第二章　手术前后，医生没告诉你的那些事

第一节　手术前吃这些，给你的免疫力加满油

在门诊，来了一位老年病人，他的脸上棱角分明，喉结十分突出，若不是皮肤的颜色与骨头不同，我甚至会认为他的手只剩下骨头。他被确诊为食管癌，分期看起来也非常早，治愈的概率非常高，但是老人的情况明显和疾病的分期不匹配，因为这样早的分期通常不会导致恶液质，也就是体重急剧下降、低蛋白情况等。我询问了老人的情况才发现，原本就不胖，发现这个毛病之后又吓到了，茶饭不思，几个礼拜就又瘦了30斤。我建议老人做手术，家属听了我的分析之后非常高兴，立马问我今天能不能住院。我说不行，至少要2周。

家属听了之后，立马脸就耷拉下来，有些不高兴的样子。“这么久，病情该发展了吧，我们怕它（肿瘤）跑了……我们同乡的那个同时发现的，已经在别的医院住上院，明天就准备开刀了……”言语中甚至还流露出一种抗争，就是如果你不收我们，我们就去其他医生那里治。

我当然能够理解他们的疑虑，但为什么要等2周呢？短时间内瘦了30斤，现在做手术才要命呢！

很多医生看到一个能做手术的病人，特别是早期的病人，恨不得赶紧把病人按到病房去，抓紧在病人还没有了解到这个领域谁是最牛的专家之前，赶紧把手术给做了。手术多，自己的成长就会多，各方面的回报也会多。没有外科大夫会嫌要手术的病人多的，即便再知名的外科专家，听说哪个病人跑到其他医生那里去手术了，心里都会有些别扭。

对于手术指征，我有分寸，不乱来。这个病人瘦了30斤，这意味着什么呢？首先这个病人目前的免疫状态是不健全的，在人体分解代谢旺盛的时候，蛋白质会优先合成组成人体基本骨肉的原材料，那么人体的一些高级需求，例如，抵抗炎症反应的免疫球蛋白，让人体体态健美的肌肉里面的蛋白质，甚至是传宗接代需要的“弹药”都会出现“库存”紧张的状况。

科学家们做了一项研究，把身体处于重度营养不良状态下的病人（3个月内体重下降10%以上）分为两组，一组直接做手术，另一组先输注营养一段时间后再进行手术，结果显示，进行营养补充的病人，手术前后的并发症降低了33%，感染的发生率降低了22%。

食管癌的手术，需要把病变的食管大部分切除，并且把胃提到胸腔来进行吻合（切断一段管状脏器，再把两端接上的手术叫做吻合），大概有10%的概率会出现接上之后没有完全接上，消化液从洞口流出来的并发症，临床上叫作“瘘”，也就是消化液漏了！消化液会从这个瘘的孔洞里面，流到胸腔里面去。

什么样的病人更容易出现瘘呢？正是这些营养不良的病人。因为我们用针线把食管和胃缝在一起只是一个开始，并不代表成功。我们用线作为一个桥梁，目的是让两端的食管和胃黏膜向中间生长、爬行、对接，直到两端完完全全地长在一起，才算彻底的成功（见图2-1）。

刚刚我们说过，严重营养不良的病人，一方面是局部的炎症反应没有充分的免疫球蛋白来清除，会导致感染的发生，让对接口无法生长；另一方面，人体在这个时候没法生产这些对维持基本生命“不重要”的白蛋白，导致这些“桥梁”因为没有“水泥”的支撑，很难愈合。

手术是破坏性的，因此在手术结束之后，几乎所有病人的白蛋白都会出现不同程度的降低。但只要在正常值以上，基本就能够保证病人的生理需求，可如果手术前的储备就很少，那手术后剩余的白蛋白就更少了。因此对于体重快速下降的病人来说，通过一段时间的高蛋白、高热量饮食为手术准备加油，才能让手术的过程更平稳、更安全。我们做手术的目的，不是为了手术而手术，而是为了能够康复，更能够长期地活着。

后来的故事，完美之中还有一丝悲伤。完美的是，这个病人在2周的时间内胖了四五斤，这说明人体总体的状态在往积极的方向发展。之后我们给病人做了手术，手术出乎意料地成功，病人很快就拔管吃东西，出院了。悲伤的是，家属临走的时候告诉我，那个同乡的病人，现在还在住院，发烧，引流管里流着脓。

并不是只要做营养支持就一定不会出现瘘，这是我们为了减少瘘的概率而进行的努力。所以也不用想当然地认为，人家做手术不顺利，就一定是因为营养不够的缘故，毕竟手术的环节错综复杂，任何不完美都是正常的。所以，我不催病人手术，也不会因为病人催我就按照病人的节奏走，我会按部就班来。在手术之前，病人一定要想尽一切办法，把身体调整到最佳状态，给免疫力加满油，用最充分的准备去迎接手术，争取最好的结果。

这也是目前的ERAS理念。加速康复指的是我们用一些方法来减少病人的住院时间、减少病人不必要的治疗，从而减少病人的医疗费用。例如，以前认为引流管要一周才能拔，现在我们通过丰富的经验和充分的证据发现，有些引流管我们两三天就可以拔掉，没有必要让病人遭罪那么久。

加速康复并不是早点“轰”病人出院，而是要在各个环节上让病人的创伤更快修复，营养，就是当中重要的一个环节。当然，这一切也都遵循“哪里不足补哪里”的原则，如果病人压根就没有营养不良，为了补营养而胡吃海塞也是不对的。

补充营养很简单，就是好好吃饭。如果病人正常饮食的情况下，体重仍然不断往下掉，这个时候就需要一些“药”的介入了。所谓药，正是医用的营养补剂。科学家发现，营养补剂除了在能量上有保证之外（后文会对吃不下饭补充营养的情况做更详细的叙述），如果在手术前后的营养液里面添加一些成分，例如ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和谷氨酰胺，改造成“免疫增强型”肠内营养液的话，对于减少术后的感染和并发症有很大的帮助。

谷氨酰胺：能够防止长期不进食情况下的肠黏膜萎缩，保持肠黏膜的屏障完整，让肠道内的细菌不能在有炎症的时候进入血管。

ω-3多不饱和脂肪酸：它是我们所谓的深海鱼油最喜欢标榜的成分。它的作用非常强大，简单来说，它像一剂润滑油，涂抹在我们的血管和组织液当中。当手术开始后，人体的炎症反应会非常重，所有的细胞似乎都在报警说，大事不好啦！快戒备！这种戒备虽然是好的，也能够让人体紧张起来不要懒惰，但是过度的炎症反应对于人体自身也是一种损害。这个时候，ω-3多不饱和脂肪酸可以让我们的炎症反应更温和一些。它既能发挥作用，又不会产生过多的不良影响。

但是这并不是说，我们手术前使劲喝深海鱼油、吃深海鱼就能抵抗炎症了。这些东西虽然都能发挥作用，但是本质上，营养本身发挥的作用才是基石，这些只是锦上添花而已。手术之前，最好由医生对你进行营养评估，看看你是否属于营养不良。如果营养良好，那么手术前保持积极乐观的心态，好好吃饭就可以了。别因为担心害怕癌症，从而茶饭不思，体重骤减。如果手术前重度营养不良需要营养支持，能经口进食的话，多吃一点饭是再好不过的了。

在营养液方面，如果没有明确的肝肾衰竭，可以用一些免疫加强型的营养液（如“瑞能”等）来口服。如果是食道癌或者存在消化道梗阻，根本无法进食的病人，可以用静脉的输液来增强营养。当然，我们后面还会详细论述，只要能吃得下去，就不要输液。

也建议病人在手术前多吃蔬菜和水果。水果中富含大量维生素C，可以在一定程度上降低毛细血管的通透性，减少手术的出血，促进组织再生及伤口愈合，减少感染的发生。当年哥伦布的水手之所以在海上得坏血病，并不是他们认为的“侵犯了海神”，而是因为缺乏维生素C，而吃水果就可以很轻松地减少这种疾病的发生。

另外，绿叶蔬菜当中含有大量的维生素K，它也参与了人体的凝血过程，适当地补充也能够帮助人体促进凝血。此外，B族维生素缺乏时，会引起代谢障碍，伤口愈合和耐力均会受到影响。维生素A可促进组织再生，加速伤口愈合。

但是这些都只是科学的建议，实际上，我们不可能在手术前像点菜一样，说医生给我来一盘维生素A，再来三两维生素K。即使你吃一吨蔬菜，假设你忘记停服阿司匹林，又或者是血管没有结扎牢靠，出血也一样会发生。蔬菜水果是为了让你保持维生素均衡，正常排便，合理作息，同时也能平衡高蛋白饮食带来的身体负担——用咱们中国人老话说，就是“去火”。相信通过一段时间的营养补充，病人的体重降低的趋势终于被遏制了，也许还稍微胖了2斤，这就是最适合手术的状态。我们从来不需要病人恢复到多少体重才能手术，而是用体重大致衡量、判断病人的免疫力状态。

免疫力不是一朝一夕通过吃就可以吃好的，需要调整心态、健康饮食、积极运动，才能真正地给它加满油，让病人能够用最好的状态来面对人生中这一道严峻的关卡。