第三节　骨伤科围手术期处理

一、围手术期

是指从确定手术治疗时开始，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段，时间从术前5～7天至术后7～12天。围手术期处理是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括术前准备、术中操作和术后处理等。高质量的围手术期处理，对保证患者安全，提高治疗效果有重要意义。

二、术前准备

手术前的准备工作是整个手术治疗的重要组成部分，骨伤科手术同样如此。充分的术前准备是手术顺利进行并取得良好效果的重要保障，否则会给患者带来不良后果，严重者甚至导致死亡。

术前准备与疾病的轻重缓急、手术大小有直接的关系。骨伤科手术按手术的时限性可分为三种：急症手术、限期手术和择期手术。急症手术是指病情急迫，需要在最短的时间内实施手术，以挽救患者生命或肢体，如断肢（指）再植术、开放性骨折手术等；限期手术是指手术可以推迟，但需在限定的时间内实施，不可拖延过久，如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性骨肿瘤手术等；择期手术是指手术时间的延迟不影响手术效果，可以有较长时间的准备，如肢体矫形术、良性骨肿瘤切除术等。各类手术术前准备均有所差别，临床需根据患者具体情况实施。

（一）拟定手术方案

患者入院时，接诊医生需从患者病史了解患者的具体情况，结合全面系统的体格检查，包括生命体征、系统检查和专科体检等，在辅助实验室检查及影像学检查的基础上，全面掌握病情。手术方案是根据患者伤病的性质、部位及日后对功能的影响情况拟定的。手术参与者必须全面掌握患者的病历资料，结合自身专业特点，仔细分析，认真归纳整理，必要时集体讨论，以明确患者的诊断、手术适应证，排除手术禁忌证，然后根据具体情况制定详尽可行的手术方案。手术者更要反复熟悉手术的全过程，掌握手术的每个环节，要充分考虑到各种可能发生的意外，制订相应的预案，做到有备无患。

需要注意的是，随着人们生活水平的提高和人口老龄化进程，带有慢性基础性疾病的骨伤科患者越来越多，如冠心病、高血压、糖尿病、哮喘等。对该部分患者除常规的术前检查和准备外，还需请相关专科医生会诊，以评估患者对手术的耐受力，并对术中及手术后可能发生的问题进行全面的分析，降低手术风险。

对一些特殊的患者，如高龄髋部骨折的患者，术前需进行下肢血管彩超、造影等相关检查，以明确是否存在下肢深静脉血栓的情况，以防因搬动肢体导致血栓脱落引起肺栓塞等意外情况。

（二）术前备皮

手术前认真仔细地做好手术区域皮肤的准备，是避免切口感染的基本措施之一，必须认真对待。

1.时间和方法　急诊手术需争分夺秒，需要在最短的时间内完成术前备皮。选择性手术时备皮时间相对从容，但原则上备皮时间距手术时间越近越好，且最佳备皮方法是不去除毛发仅做局部皮肤的清洁。一般手术前1天要求患者剪短指（趾）甲，洗浴，手术部位用肥皂和水重点清洗，更换衣服和床单。毛发较多影响手术者要求术前30分钟在进入手术室前做好备皮。如果患者患有手癣或足癣，须治愈后再行手术。

2.备皮范围　皮肤的准备范围依手术部位而定。对四肢的皮肤准备一般要超过手术部位的上、下各一个关节，为手术中临时扩大手术范围做准备，具体范围如下：

手部手术：上界超过肘关节，下界包括全手。

前臂部手术：上界达上臂的中部，下界包括全手。

肘部手术：上界平肩峰，下界达腕关节。

肩、臂部手术：上界的前方平甲状软骨，后方平乳突；下界平肋弓最低点，在臂部向下超过肘关节；前、后界均须超过躯干中线。

足、踝部手术：上界超过膝关节，下界包括全足。

小腿部手术：上界过膝关节，下界包括全足。

膝部手术：上界至腹股沟，下界包括踝关节。

大腿部手术：上界超过髋关节，下界达小腿中部。

髋部手术：上界平肋弓，下界达膝关节，前、后均须超过躯干中线。

颈椎手术：上界至头顶，下界平肩胛骨下角，两侧均须至腋中线。

胸椎手术：根据部位的高低不同，上界平乳突，下界平髂嵴，两侧均须至腋中线。

腰椎手术：上界平腋窝，下界平骶尾部，两侧均须至腋中线。

（三）术前备血

轻度贫血或血容量不足者，术前应积极予以纠正。同时需根据患者全身情况及手术大小预估术中及术后出血量，预估出血不多者可不必备血，否则需做好输血的准备。

（四）术前治疗

术前治疗措施需根据患者的具体情况进行，如患者有肝功能不全、糖尿病、高血压病等基础疾病，需请相关科室会诊予以相应治疗，排除手术禁忌证后方可进行手术。某些骨与关节畸形、陈旧性骨折或脱位者，需于术前2～3周行患肢牵引治疗，以缓解关节的挛缩，利于术中顺利整复。部分四肢骨折的患者，因皮肤条件欠佳需延期手术者，可先行牵引治疗。

（五）备齐手术器械

骨伤科手术器械种类较多，手术者的个人习惯亦有所差异。为了术中器械使用得心应手，顺利完成手术，手术方案确定后，术者需提前1～2天认真挑选手术所需器械，灭菌后备用。

（六）术前沟通

术前沟通是医生必须尽到的告知义务，也是履行手术前的必要程序。一般由主刀医生或主管医生把患者的病情、手术计划、术中及手术后可能出现的情况，如麻醉意外、心跳停止、术后切口感染、内植物松动或断裂、肢体功能恢复不理想等，如实地向患者及亲属交代清楚，并征得他们的同意，取得他们的配合后方可进行手术。沟通过程中注意方式方法，切忌夸大手术效果。

三、术后处理

手术仅是骨伤科某些疾病治疗的一个阶段，术后处理是连接术前准备、术中与术后康复之间不可或缺的环节，是骨伤科围手术期处理的重要组成部分。术后处理得当，能使术后应激反应减轻到最小，有利于患者的康复。

（一）全身处理

1.生命征监测　手术结束后，主管医生应协助麻醉医生将患者亲自护送至病房，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压及意识，必要时可连接心电监护仪不间断监测。若出现血压低并有继续下降的趋势，同时症见脉搏微弱、面色苍白、精神恍惚，则考虑为失血反应，由体内血容量不足引起，要继续输血、输液，并及时尽快查明原因，进行相应处理，直至血压回升并保持相对稳定。

2.观察麻醉反应　成年人四肢手术多采用神经阻滞麻醉，儿童和脊柱手术多采用全身麻醉。手术结束后，全身麻醉者需在麻醉苏醒室进行苏醒，待意识清醒后方可返回病房，同时要继续注意观察患者的意识，如若逐渐出现意识不清、不能应答、呼吸困难等情况，但血压保持相对稳定，则考虑麻醉反应，急请麻醉医生协同处理。四肢手术则需密切观察患肢的感觉及活动的情况。

3.缓解术后不适　患者术后主要的不适感是疼痛。手术以后，由于麻醉药作用的逐渐减退，手术切口会逐渐出现疼痛，严重影响患者的休息，甚至会因此产生焦躁等不良情绪，不利于术后康复。因此，手术后可根据患者具体情况给予哌替啶或吗啡止痛。现临床术后大部分常规使用静脉镇痛泵，能有效缓解疼痛带来的不适感，利于患肢进行早期功能锻炼。对轻、中度的疼痛等不适，可口服非甾体抗炎药，同时结合体位的调整以缓解术后的不适感。

4.术后饮食及营养　外科手术一般需提前禁饮食，对体内水、电解质及营养物质代谢产生一定的影响，术后及时恢复饮食，对患者整体恢复极为有利。由于骨伤科手术很少惊扰胃肠道，因此术后经口进饮食一般比较容易。一些特殊手术如胸腰椎前路手术，容易对胃肠道功能形成一定干扰，需在肛门恢复排气后方可进食。另外，术后进饮食也和麻醉方式有关。局部麻醉的患者可任意进饮食；全身麻醉的患者，需术后6小时，待麻醉完全清醒后方能进饮食；椎管内麻醉的手术，一般6小时后可逐渐恢复饮食。进食时一般选择营养丰富且易消化的食物，先从流质开始，逐渐恢复至正常。对某些特殊原因无法经口进饮食患者，可采用肠外静脉方式补充营养。

5.预防感染　骨伤科手术对无菌观念要求极高，除术中严格无菌操作，尽可能缩短手术时间以外，围手术期应合理使用抗生素也为术后感染的防治提供了一定的帮助。但抗生素的使用有严格的规范。手术时间短、创伤小及无内置物的手术，术后可不使用抗生素。如果手术创伤较大、时间较长，或手术通过有窦道等感染处时，需要选用有效的抗菌药物。同时术后要密切观察手术局部及全身状况，定期复查血常规、　C-反应蛋白、血沉等感染指标。

6.预防静脉血栓栓塞　静脉血栓栓塞包括深静脉血栓和肺栓塞。大多数深静脉血栓并无临床症状，但可因血栓脱落引起肺栓塞，是导致骨伤科围手术期死亡的重要原因之一。创伤、骨折相应的手术容易导致血液呈高凝状态、血管壁损伤和循环瘀滞，以上因素均与深静脉血栓形成有关，尤其是严重创伤、脊柱、下肢骨折的患者深静脉血栓栓塞的发病率较高，临床应高度重视，积极采取预防措施。预防措施包括术中操作精细、规范使用止血带、术后抬高患肢以及适度补液，尤其强调术后早期功能锻炼、尽早下床活动以及戒绝烟酒等。除此之外，对高风险患者还可给予低分子肝素、足底静脉泵、间歇充气加压等方法降低术后发生深静脉血栓的风险。

（二）局部处理

手术后回到病室的患者，观察其局部情况亦很重要，一旦发现问题，应及时处理。

1.抬高患肢并观察肢端血运　四肢手术后一般都需要抬高患肢，以利于静脉血液回流，加快消肿，促进切口愈合。抬高的基本原则是将患肢抬高至高于心脏水平，且患肢远端处于最高位。同时应通过观察肢端颜色、温度，触摸动脉搏动等方法判断肢端血运情况，如若肢端出现肿胀、青紫，动脉搏动减弱、消失，颜色苍白，皮温下降等情况时，考虑血液循环障碍，要及时查明原因并做相应处理，以免发生严重后果。

2.观察伤口及换药　骨伤科手术后常因骨面继续渗血或术中止血不彻底，导致术后切口内出血，血液可沿切口渗出直至浸湿敷料。所以，术后应密切观察切口处敷料，如渗血不多，可用棉垫、弹力绷带等加压包扎；如出血不止，且经补液、输血等处理后血压仍不稳定，则考虑较大血管损伤出血，需再次手术探查并止血。术后因观察伤口情况等原因需要定期更换伤口的敷料，称为换药。敷料需保持干燥，以防止空气中细菌侵入，引起切口感染。一般无菌切口敷料干燥可3～4天更换1次。如切口出血或渗液较多，将包扎用的敷料湿透时需及时更换，以防切口感染。切口放置引流物时，一般根据引流情况将引流物在术后24～48小时后拔除，同时进行敷料更换。换药过程中注意无菌操作。

3.预防卧床引起的并发症　骨伤科患者术后需长期卧床者较多，容易引起压疮、泌尿系感染和坠积性肺炎等并发症，老年人尤其容易发生。因此术后需加强护理，保持患者床面干燥，通过定时翻身、局部按摩等方法预防压疮，尽早拔除导尿管、鼓励患者多饮水等预防泌尿系感染，鼓励患者尽早下地活动、定时翻身拍背以及雾化吸入等方法预防坠积性肺炎。

4.缝线拆除　切口愈合后应将缝线拆除，拆除的时间根据切口部位、局部血液供应及患者具体情况而定。一般头、颈、面部术后4～5天拆除，下腹部、会阴部术后6～7天拆除，胸部、上腹部、背部、臀部等术后7～10天拆除，四肢手术12～14天拆除，近关节处可适当延长1～2天，青少年可适当缩短拆线时间，老年或营养不良患者可适当延长。若术后患者诉切口疼痛剧烈，局部肿胀、皮温高，则考虑切口感染可能，应及时检查情况，若有化脓征象，应尽早间断拆线，持续引流。

5.功能锻炼　“筋骨并重”和“动静结合”是骨伤科治疗疾病的重要原则。骨伤科手术后，在病情许可的情况下应尽早开始进行功能锻炼。骨折的患者功能锻炼的方法和骨折愈合情况相关，早期可以采用肌肉等长收缩，预防和减少肌肉的失用性萎缩，随着骨折愈合进展，逐渐开始肌肉的等张收缩，可配合器械如CPM机进行持续被动活动训练，在后期也可以同时辅以物理治疗、推拿按摩、针灸等方法，减少肌肉和其他软组织的失用性萎缩、关节挛缩及粘连等。