第四节　无菌操作

无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规则和管理制度（包括患者皮肤、刷手、手术衣帽、手套器械灭菌、隔离措施、废弃物处理等），是外科的基本操作规范之一。

无菌操作是手术室工作中极为重要的原则之一，所有进入手术室的人员都必须自觉严格遵守。由于骨组织的血液供应较肌肉和其他软组织差，其抗感染的能力较弱且反应缓慢，而有一些骨感染的病例，炎症虽已静止，但因手术带来的刺激和创伤，炎症有可能再复发。另外，骨伤科手术常需要置入各种类型的内植物，或进行骨、肌腱、游离神经等组织的移植等，一旦发生感染则会导致手术失败，甚至产生严重的后果，因此骨伤科手术对无菌操作的要求更严格。

一、无菌操作的原则

（一）手术人员的无菌原则

参加手术的人员位置尽量固定，同侧手术人员如需更换位置，则一人先后退一步，另一人原地不动，背对背转身更换，防止触及背部不洁区。手术人员的手、前臂必须在手术区域内操作，传递器械或物品时不可在手术人员背后进行。尽量减少参观手术人员的数量，参观手术时尽量减少走动，且与手术者保持一定距离，不可站得过高，尽可能减少污染机会。

（二）皮肤切口的无菌原则

做皮肤切口前用75%酒精涂擦一次，切口边缘应以无菌纱布垫或手术巾遮盖，并用缝线或巾钳固定，也可贴伤口保护膜保护切口边缘。关闭切口前用生理盐水反复冲洗，缝合皮肤前用75%酒精涂擦皮肤边缘（勿将酒精滴入切口内），缝合结束后再次用酒精涂擦，最后用无菌敷料覆盖包扎。

（三）术中操作的无菌原则

手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不能触及背部、腰部以下和肩部以上部位，也不可触及手术台边缘以下部位。手术过程中需聚精会神，不能朝向手术区域咳嗽或喷嚏。如头部有出汗则需将头偏向手术区域外，由台下人员协助擦干，绝对避免汗液滴入手术区域。手术过程中，手术人员尽可能减少接触伤口内的各种组织和器械的前段部分。

（四）污染物的处理原则

垂落于手术台边缘的器械或物品均应视为被污染，要重新消毒后使用或弃用，明确污染的物品或器械应立即弃用。手术台或器械托盘上面的无菌巾如被血液或生理盐水湿透，应另加干燥的无菌巾覆盖。无菌手套如有破损，则需立即更换并仔细检查是否有橡胶片遗留在手术切口内。

二、无菌操作内容

所有参加手术的医生、护士和手术室工作人员都必须严格遵守无菌操作原则，重视每一个细节和步骤。进入手术室必须换穿手术室专用衣裤和拖鞋，戴上手术帽和口罩（图1-21），手术帽应把头发全部遮住，口罩需遮住口鼻。

（一）手臂消毒

手和手臂的皮肤，尤其是指甲、皮纹、毛囊、汗腺和皮脂腺中藏着很多细菌，手术人员须通过刷手的方法使手达到无菌状态。刷手是防止骨伤科手术感染的重要一环，必须重视。

手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：

1.清洁　清洁皮肤前应先修剪好指甲，除去甲缘下的积垢，先用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂进行刷洗，清除皮肤上的各种污渍，再用消毒液做皮肤消毒；或用消毒洗手液按“六步洗手”法彻底清洗手臂，达到手臂清洁的目的（图1-22）。刷手范围包括手、前臂、肘及上臂下1/3。

2.消毒　刷手完毕后，用消毒剂做皮肤消毒。最经典的消毒剂是75%酒精，也可用浓度为1%碘伏消毒液。随着医学的进步，越来越多新型的消毒剂被广泛应用，如洁芙柔消毒凝胶等，在保证消毒效果的同时，手臂消毒过程也大为简化。不同的消毒剂使用要求不同，临床需根据要求进行手臂消毒。

（二）穿无菌手术衣和戴无菌手套

1.穿无菌手术衣　刷手完毕后返回手术间，双手接过器械护士递给的手术衣（图1-23），到相对空旷的地方，提起衣领两端轻轻抖开，注意辨清手术衣内外面，勿将外面对向自己或触碰其他物品及地面（图1-24），将手术衣向空中轻抛，立即顺势将两手伸入衣袖内口（图1-25），两臂往前平举，由他人从身后协助穿好，然后轻弯腰将双上肢交叉，手指提起腰带稍向外后方传递，交由他人在身后将腰带系紧（图1-26）。

2.戴无菌手套　骨伤科手术时戴灭菌的干手套，在穿无菌手术衣后进行。穿好手术衣后，打开手套包袋，先用少量滑石粉涂擦两手。右手自手套夹内捏住手套口返折部将手套取出，用右手提取左手的手套向外返折的部分，戴好左手手套，随后用自己戴好手套的左手伸入到右手手套向外返折部的内面提起戴在右手上（图1-27），然后分别用左手和右手翻回对侧手套的返折部套在袖口上，用生理盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。注意戴手套过程中，没戴手套的手只能接触手套向外翻折的部分，不可触及手套外面。

现在部分医院使用包背式无菌手术衣，穿衣方法基本相同，区别是当手术者穿上手术衣后，先戴好无菌手套，再由器械护士将腰带传递给术者自己系紧。穿用该手术衣后，手术医生肩部以下、腰部以上均为无菌区。

（三）体位摆放

体位摆放的时机与麻醉方式有关。全身麻醉或神经阻滞麻醉应先麻醉，后摆放体位，随之绑上止血带，消毒皮肤和铺无菌巾。局部麻醉则先摆体位，再消毒皮肤，铺无菌巾，最后进行局部麻醉。

骨伤科手术部位是四肢和脊柱，应根据手术部位和手术需要摆放患者的体位，要求不仅要方便手术操作、适应术中对抗牵引、利于骨折复位或畸形矫正，还要能在必要时可将切口延长而不影响无菌原则，同时兼顾患者的舒适性。此外，还应注意骨突部位的保护，保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压。

（四）皮肤消毒

消毒皮肤是避免切口感染、保证手术效果的一项重要措施，要严格认真地执行。一般由第一助手在手臂消毒后，未穿手术衣和未戴手套前实施，消毒完毕后应在手臂重新涂抹消毒剂。

传统的消毒方法是碘酊消毒，先用3%碘酊消毒手术区两遍，待碘酊干燥后用75%酒精涂擦2～3遍脱碘，酒精脱碘时的范围要比碘酊范围稍大，擦净皮肤上的碘酊。注意涂擦时应按一定方向和顺序进行，不可乱擦；对皮肤完整部位的消毒以切口为中心逐渐向外周扩展至15cm以上，对污染或感染部位的消毒，则应从外周逐渐向内涂擦；已接触消毒区域边缘的消毒纱布，不能再返回到中央涂擦；会阴部皮肤和黏膜部位消毒在最后进行，用0.5%碘伏消毒液涂擦2～3遍，不可用碘酊和酒精。植皮手术时，供区皮肤用75%酒精涂擦3遍。

现在更多使用碘伏消毒，具体方法是用浓度为1%碘伏消毒液在手术区域涂擦2～3遍，该方法不需要酒精脱碘，涂擦的注意事项同碘酊消毒。

（五）铺消毒巾

手术区皮肤消毒完毕后接着铺消毒巾，一般由2～3名手术人员执行，要求既要保证手术野充分暴露，又要与相邻部位未消毒的皮肤严格隔离，以防手术野被污染。骨伤科手术铺消毒巾的方法与普通外科手术大致相同，但又有其特点，尤其是对多发性骨折和严重肢体畸形的患者，需保证在术中患肢和关节被动活动时，铺好的消毒巾不松动，也不会使未消毒的皮肤暴露。每一块消毒巾，均应由参加手术的洗手护士逐一递给铺巾的手术者，按无菌要求进行铺巾（图1-28）。

骨伤科手术的入路繁多，不同部位的手术入路不同，即使是同一部位的手术，其入路也有前后内外之别，铺消毒巾方法差别较大。

1.手和腕部的铺巾法　手和腕部的手术一般在侧台上进行。皮肤消毒之后，在侧台上先铺一块对折叠成两层的中消毒巾，另将一小消毒巾折叠成两层，将其一端反折1/3，用反折部分包缠住肘部及其以上的止血带，用消毒巾钳固定（图1-29），以免肢体活动时露出未消毒的皮肤。最后用两块中消毒巾遮盖住患者的上半身和臂部以上，用消毒巾钳将其与铺在侧台上的中消毒巾固定（图1-30）。

2.前臂和肘部的铺巾法　具体操作与手和腕部铺巾法相同。只是用一块两层小消毒巾包住手腕部或手腕和前臂，并用无菌绷带包扎，也可将其套上专用棉织布套。

3.臂部的铺巾法　患者仰卧于手术台，由助手牵拉起患肢的手部，将患肢外展抬起离开手术台面。用两块中消毒巾铺在侧台上，消毒巾铺到患侧肩后，其近侧边缘要超过腋后线，另用两块中消毒巾先后铺在患者的胸部和肩峰以上，消毒巾的一侧边缘要下垂手术台的边缘并用消毒巾钳固定（图1-31）。再由手术者和手术助手用双层小消毒巾接过由助手牵着的患肢，将其手部、前臂部包裹起来，用无菌绷带包扎。最后用一消毒剖腹单，使手和前臂穿出剖腹单洞口，在腋窝部按住洞口，打开剖腹单，一侧盖住侧台，一侧盖住头架、胸腹部及下肢，收紧洞口并用消毒巾钳固定（图1-32）。

4.肩部铺巾法　患者仰卧于手术台，头颈转向健侧。在患侧的肩胛下垫一沙袋，使肩胛部与胸前壁等高，以便在延长切口和处理肩上、肩峰处病变时，不影响无菌操作。一助手站在患者健侧，一手提拉起患侧的上肢，另一手掀拉患侧的下胸壁后外侧，使肩部及躯干部离开手术台面并稍向健侧倾斜，在肩胛后侧铺一两层的中消毒巾，消毒巾的远侧边缘平脊柱，上侧边缘平发际耳垂，下侧边缘平肋弓，近侧边缘下垂手术台（图1-33），而后使患者恢复仰卧。患侧上肢继续外展上举，在肩后部和背外侧纵向铺一小消毒巾，自腋窝后经腋窝顶至胸前铺一小消毒巾，自腋前侧至锁骨中1/3处铺一小消毒巾，自锁骨以上横铺一小消毒巾至肩峰后下部，在上述四条消毒巾的四个相互遮盖处用消毒巾钳固定。再由手术者和手术助手同时提起一条消毒巾的四个角，接过助手放下的上肢（图1-34），包缠好该上肢并用无菌绷带包扎固定。

最后用一剖腹单，使患肢穿出洞口，使洞口环绕固定在肩胛部，分别展开剖腹单的上部和下部，使其遮盖住患者全身。收紧洞口，消毒巾钳固定（图1-35）。

5.足、踝及小腿中下段铺巾法　患者仰卧，用一长方形沙袋垫起患肢，使其稍高于健侧。由一助手托起小腿，抬高患肢，以便进行皮肤消毒。当足部皮肤消毒后，由手术人员垫一无菌大纱布托住足跟接过由助手放下的患肢，再消毒小腿部的皮肤。用两块重叠在一起的中消毒巾铺在手术台的下半部，并遮盖住对侧的肢体（图1-36）。再用两层的小消毒巾包住患侧小腿中段以上的部分，并向上包住膝上部的止血带（图1-37），最后以一块中消毒巾铺盖在手术部位以上，并遮盖住患者的上半身（图1-38）。

6.膝部铺巾法　患者仰卧位，由一助手自足跟部抬起患肢离开手术台面。自臀部起铺一双层大消毒单于手术台的下半部，用两边对折成长条状的小消毒巾，环绕大腿中1/3处，用消毒巾钳固定（图1-39）。由第一、二手术助手同时提起一条两头对折的中消毒巾的四个角，接过由助手放下的患肢，放在手术台面，严密包缠住小腿中下段和足部，并用无菌绷带包扎（图1-40）。最后用一剖腹单，使患肢足部和膝部穿出洞口，在膝上部按住洞口，并用消毒巾钳固定。而后分别打开剖腹单上、下部，用上部遮盖腹、胸、头部，并跨过头部支架，下部遮盖对侧下肢和手术台尾部（图1-41）。

7.大腿部铺巾法　患者仰卧，用长形沙袋垫高患肢，并高于对侧下肢。由一助手自踝部抬起伸直外展的患肢，离开手术台面，自大腿根部向下铺一双层的中消毒巾，遮盖住对侧下肢和手术台尾部。沿臀横纹铺一小消毒巾；自臀横纹内侧（大腿根内侧）经会阴和腹股沟部至髂前上棘内上侧铺一小消毒巾；于髂前上棘处横铺一小消毒巾；于臀横纹外侧纵铺一小消毒巾。在上述四条消毒巾的四个角相遮盖处，分别用消毒巾钳固定（图1-42）。再由第一、二助手同时提起一条两头对折的中消毒巾的四个角，接过由助手放下的患肢，放在手术台上，而后严密包缠膝部、小腿和足部，并用无菌绷带包扎（图1-43）。最后用一剖腹单，使患肢足部、膝部穿出洞口，在大腿根部按住洞口，并用消毒巾钳固定，而后分别展开剖腹单上、下部，用上部遮盖住腹胸部和头部，并跨过头部支架，下部遮住对侧下肢和手术台尾部（图1-44）。

8.髋部铺巾法　患者仰卧于手术台，用海绵垫子垫在患髋下面，使其向健侧倾斜约30°，便于手术操作。一助手站在患者的健侧，用于托住患肢踝部，抬高患肢，同时用力牵拉，使患侧臀部离开手术台面。然后进行皮肤消毒。用两块重叠在一起的中消毒巾铺在臀后侧，消毒巾的远侧缘平脊柱，上侧缘达肋弓，下侧缘至大腿中部，近侧缘下垂手术台。另用两块中消毒巾铺在手术台下半部并盖住健侧肢。消毒巾上侧缘达臀下皱襞处，下侧缘须超过手术台尾部（图1-45）。再用一小消毒巾折叠成四层，使其呈长条状兜在会阴部，消毒巾的两端在患侧髂嵴上方相遇，用消毒巾钳钳夹固定（图1-46）。第一、二助手同时提起一条两头对折的中单，接过由助手放下的下肢放在手术台上，自大腿中、上1/3交界处向下包住整个下肢，并用无菌绷带严密包缠，然后用剖腹单，使足部、膝部穿出洞口，将洞口拉到臀部，在髂嵴以上用手按着剖腹单的洞口上部，展开剖腹单的上、下部，上部遮盖腹、胸部和头架，下部遮盖健侧下肢和手术台下半部，收紧洞口，用消毒巾钳固定（图1-47）。

9.脊柱部铺巾法　患者俯卧于手术台，在胸前和两侧髂前上棘平面以下及两足踝前侧均用适当厚度的长方形枕垫起，以免压迫胸部和腹部（图1-48）。在预计要做手术的棘突纵线两侧5～6cm处，各纵向铺一折边的消毒巾，在预计切口的上、下两端分别各横铺一折边的消毒巾。在上述四块消毒巾互相遮盖处用巾钳固定（图1-49）。最后将剖腹单洞口放在切口部位，而后展开剖腹单的上、下部，上部遮盖躯干上部和头架，下部遮盖躯干下部、两下肢和足部至下垂手术台（图1-50）。