绪论
中医诊断学是根据中医学理论，搜集四诊资料、诊察病情、辨别病证的一门学科；是中医学专业基础课程，也是连接中医临床和基础的一门主干课程。其主要任务是运用中医学的思维及理论对病情资料进行分析、综合与判断，并对疾病做出正确诊断，为临床防治疾病提供一定依据。
现代医学的发展对疾病诊察手段及鉴别方法提出了更高的要求，如对症状及体征不甚明显的疾病，可借助于仪器检测和实验诊断的方法，从定性到定量，从宏观到微观，为早期诊断及治疗提供依据。特别是脉象仪、舌诊仪、腹诊仪等仪器的面世，使原本主观思辨为主的中医诊断手段得以客观化；电学、磁学、声学、光学等手段的综合运用，电子计算机技术、生物医学工程及网络信息技术等的发展，使中医远程诊断得以实现并发展；分子生物学、蛋白质组学、代谢组学、转录组学、单细胞测序等技术可用于研究证候产生发展机制，多学科的综合研究对发展中医诊断理论与技术，提高中医诊断水平具有重要意义。
一、中医诊断学发展简史
人类是在不断与疾病斗争的过程中进行生产、生活实践的，其间逐渐积累了丰富的医学知识及诊察疾病的方法，并挖掘出疾病变化的规律。中医诊断学就是在此过程中产生并发展起来的，是一门具有中华民族特色的学科。
（一）秦汉及以前时期
在迄今出土的殷墟甲骨文中，有不少记载疾病的卜辞。据胡厚宣的考证，卜辞记载“人之病，凡有头、眼、耳、口、牙、舌、喉、鼻、腹、足、趾、尿、产、妇、小儿、传染等十六种，具备今日之内、外、脑、眼、耳鼻喉、牙、泌尿、妇产、小儿、传染诸科”。说明早在商代，中医诊断已具有一定水平，对疾病的分类较细，能够根据人体不同部位来命名疾病。甲骨文卜问疾病的记载，可看作我国现存的最原始的病历。其中公元前13世纪的商代武丁卜辞中“有疾齿住蛊”的记载，比《史记·扁鹊仓公列传》中提到龋齿要早一千多年，比国外早七百年以上，是世界上最早的龋齿的记载。
《周礼》中将医生分为四种，即食医、疾医、疡医及兽医，可见当时医学已区分出食疗保健科、内科、外科和兽医等。医生已可采用望诊和闻诊来诊断多种疾病。病人死后，医师要填写死亡原因的报告，并加以保存。实际上，这也是一种早期的病历。公元前5世纪著名医家扁鹊就擅长“切脉、望色、听声、写形、言病之所在”。
《黄帝内经》（简称《内经》）约成书于公元前3世纪，该书为中医诊断学奠定了“望、闻、问、切”四诊基础，同时提出诊断疾病必须全面综合考虑内、外因素。书中有大量关于望、闻、问、切四种诊法的记载，其中对望诊及切脉叙述尤多，对问诊也十分重视。《内经》提出在诊察病人时，必须联系天时、地理、生活环境、个人体质等，强调四诊合参，全面了解病情，才能做出正确的诊断。在辨证方面，《内经》的病机十九条，以及脏腑、气血、阴阳五行诸理论，对后世的辨证论治有着原则性的指导意义。后世的一些辨证方法，如八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证及六经辨证等，均起源于《内经》。对于咳嗽、疼痛、伤寒、疟疾、痹证、厥证、水肿等常见疾病，《内经》的论述已显示出相当高的诊断和治疗水平。
据《史记》记载，公元前2世纪的西汉名医淳于意对所诊治的病人，均有“诊籍”，即病历，详细记录病人的姓名、居址、病状、方药及就诊日期等，并且以此来验证诊治的得失，使自己的医疗水平在实践中不断提高。这表明古代医家在诊断方面有着严谨的科学态度和良好的医疗作风。
东汉末年，张仲景所著的《伤寒杂病论》，是中医学辨证论治体系的经典著作。在四诊中，张仲景尤其重视脉诊，在论述疾病时将脉症并列。此外，按脘腹、按肌表、按手足等都被列入切诊范围。问诊在书中也占有重要位置，如六经病的提纲内容，多由问诊获得。在望诊方面则注意望面色和舌苔，还有根据闻诊来判断病位的记载。这些都表明张仲景在四诊方面较前人有了进一步的发展。张仲景总结了以前的诊疗经验，将脉、证、病、治相结合，以六经为纲辨伤寒，脏腑为纲辨杂病，理、法、方、药一气贯通，建立起比较完整的辨证论治体系，对中医诊断学做出了突出的贡献。
《中藏经》相传由华佗所著，其中论述了五脏六腑、虚实寒热、生死逆顺脉证诸篇，内容丰富。在八纲辨证方面，当论及阴阳、寒热、虚实时，亦多联系脏腑。因此，本书可视为脏腑辨证专书。
三国时代成书的《难经》，在诊法中独重切脉，并改人迎、气口、趺阳诸诊为独诊寸口之寸关尺，对后世影响极大。它标志着在汉末三国时代，脉诊从实践到理论，都已趋向成熟。
（二）晋唐宋金元时期
自两晋、南北朝至唐宋金元，中医诊断学经历了很大的发展。
（1）古代有关脉学的专书多已亡佚。西晋王叔和撰集《内经》以来及张仲景、扁鹊、华佗等诸家脉学相关论述，著成我国最早的脉学专著《脉经》。该书阐述了脉象产生之原因，两手寸关尺所主之脏腑，24种脉象的区别与所主病变，并联系外感、内伤、妇儿疾加以论述。《脉经》早在公元6世纪便传到朝鲜、日本等国，到17世纪已被翻译成多种文字在欧洲流传，对世界医学有着深远的影响。
宋代崔嘉彦，撰《脉诀》，以浮沉迟数为纲，文字通俗，使初学者易于掌握。元代滑寿在其《诊家枢要》中，以“浮沉迟数滑涩”六脉为纲，使后世习脉者能执简驭繁。滑氏于论小儿脉时，根据宋代刘昉《幼幼新书》中看小儿指纹的叙述，明确指出三岁以下，看虎口三关纹色；三岁以上，方能据脉诊病。元代戴起宗鉴于当时流传的托名王叔和撰的《脉诀》谬误较多，文理亦晦，故考证经文，撰写《脉诀刊误集解》，对脉学颇有发挥。元代危亦林于《世医得效方》中，描述了在病人垂危时出现的釜沸、鱼翔、雀啄等十种怪脉，为《内经》中的真藏脉提供了较为形象的说明。
（2）对疾病的认识日益加深。晋代葛洪的《肘后备急方》中有关于天行发斑疮（天花）、麻风等病的记载，还有不少关于急症的临床表现及预后的翔实叙述。隋代巢元方《诸病源候论》是我国第一部论述病因病机及证候诊断的专著，全书分67门，其中内科疾病最多，外科仅金创便有27种，妇科有140多种，眼科有38种，该书内容丰富，诊断指标明确，且对一些妇科病、儿科病、传染病、寄生虫病等的诊断，更有诸多精辟论述。书中对临床各科疾病的病源、病机与症状均有详细说明，特别对症状鉴别诊断的描述尤为细致，如将咳嗽病分为15类，痢疾分为40类等，可视为古代的鉴别诊断巨著。该书对后世医学影响颇巨，如王焘《外台秘要》及宋代官修《太平圣惠方》等著作对疾病的病因、证候的论述，大都以此为据。
（3）辨证之风亦在此时期兴起。除了宋代陈言提出三因致病说及病因辨证，刘完素在治疗外感病时立足火热进行辨证外，许多医家对脏腑辨证尤为重视。例如：唐代孙思邈在《备急千金要方》三十卷中，有十卷专从脏腑的生理、病理、脉象、症状等各方面进行论述；宋代钱乙的《小儿药证直诀》，从五脏入手对小儿病进行辨证；金代张元素所著《医学启源》，以《内经》为基础，摘录《中藏经》“脏腑虚实寒热”诸篇，参以《小儿药证直诀》对五脏之辨证，从辨证、立法、处方、用药诸方面，对脏腑病机及证候进行了系统的阐述，从而突出了脏腑辨证在各种辨证中的主导地位。此外，尚有李东垣对脾胃及内伤、外感病的辨证，赵献可对肾病和命门相关疾病的辨证，王好古、朱丹溪对阴阳盛衰的辨证等，均有卓越的发挥。
（三）明清及近现代时期
明清及近现代时期，中医诊断学的发展主要体现在问诊、舌诊、切诊与辨证四个方面。
1.问诊
问诊与书写病历，到了明代已基本定型。张介宾的《景岳全书》，归纳前人诊断经验，把问诊的基本内容归纳为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见”。韩懋的《韩氏医通》指出医案书写应包括“望形色、闻声音、问情况、切脉理、论病源、治方术”六方面。喻昌在《寓意草》中主张治病必先识病，议病然后议药，与门人定出议病式，即目前通称的病历格式，其内容详尽，有关病情、辨证、方药、治疗过程等，均囊括无遗。
2.舌诊
《敖氏伤寒金镜录》是我国现存最早的验舌专书，后为元代杜清碧增补完善；明代申斗垣著《伤寒观舌心法》，该书集舌诊之大成，将《敖氏伤寒金镜录》中的36种舌象增加为137种。清代张登又将《伤寒观舌心法》中的137个舌象缩减为120个，据舌辨证，以治伤寒。傅松元著《舌苔统志》，将舌苔的适用范围扩充至杂病。在分类上一改过去舌苔、舌质不分，仅以舌苔颜色分门之旧俗，而以舌色分门，分为枯白舌、淡白舌、淡红舌等8类。曹炳章著《辨舌指南》，熔历代医家关于舌诊之论述及近世中西医对辨舌察病的见解于一炉，共列彩图百余幅。
3.切诊
（1）脉诊：明代李时珍集诸家脉学精华，撰《濒湖脉学》，列27脉，详述诸脉形象、主病及相类脉之区别，并附崔嘉彦四言脉诀，对后世影响甚大。张介宾在《景岳全书·脉神章》中，对于各种脉象之主病、脉症之从舍等，多有发挥，分析精辟，议论发人深思。清代医家对脉学的研究又深入一步。李延！的《脉诀汇辨》以浮沉迟数虚实六脉为纲，还主张辨析相类之脉，对举相反之脉，熟悉兼至之脉，明察正常之脉，了解四时变脉，确认真藏之脉，明确提出脉诊之关键所在。周学霆则于《三指禅》中，以缓脉为平脉，其余脉为病脉，较之过去医家将缓脉既列为平脉，又视为病脉，有其独到之处；他还用对比的方法鉴别各种脉象，结合脉症论病用药，切合临床实用。周学海综合自《内经》《难经》以来的诸家脉学著作，撰《重订诊家直诀》等脉学专著，对切脉方法、脉象、主病等阐述甚详，并提出以位、数、形、势、微、甚、兼、独八项作为辨脉纲领。古代医书中，论脉最详者，当推此书。
（2）按诊：按诊，肇端于《内经》，发挥在张仲景。此后医家对此论述较少。到了清代，按诊又引起程钟龄、周学海、王孟英、张璐玉等医家的重视。俞根初在其《通俗伤寒论》中，提出“欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊”，该书内容涵盖按胸膈胁肋、按腹、按虚里、按脐间动气等。何廉臣则明确认为诊胸腹较切太溪、趺阳脉更为可靠，可见当时医家对按诊之重视。
在脉学和舌诊取得进展的同时，亦出现了不少四诊的综合研究。明代张三锡《医学六要》之一的《四诊法》，内容虽偏重于切脉，但也详述了五官、色脉、听诊、问病、辨舌等诊察方法。清代吴谦等所编撰《医宗金鉴·四诊心法要诀》首列十二经脉歌，接着依次对四诊心法撮要、辨阴证阳证要诀、脉诊、望色、察面五官唇齿、辨舌，闻声及问诊等分别予以论述，并介绍八脉要诀，小儿诸诊歌及奇经八脉图歌等，多以韵语加注的形式阐述。清代林之翰所著《四诊抉微》以《内经》之“色脉并重”为依据，选取古今著作中有关四诊论述编纂集合而成。该书盛赞张介宾的“十问篇”详细得中、纲举目张，推崇李时珍的《濒湖脉学》为脉书之翘楚。在脉诊表述中，诊脉部分详于脉理，并结合诊断介绍治法。此外，陈修园的《医学实在易·四诊易知》，论述四诊简明扼要，可为后学程式。
清代还出现了一些中医望诊专著，如汪宏《望诊遵经》，搜集历代望诊相关资料，从眼睑、口舌、唇、齿、须、发、腹、背、手、足等部位的形容、色泽和汗、血、便、溺的稀稠有无等，通过分析比较，以辨别病证的表里、虚实、寒热、阴阳，并预计其顺逆安危，内容精要而实用。又如周学海的《形色外诊简摩》，内容丰富，描述翔实，可为临床所参考。
4.辨证
承袭前人经验，明清医家诊病辨病更为深入。如《景岳全书·传忠录》开篇即论“阴阳与六变”，书中云：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”明确地肯定了八纲辨证的重大作用。喻昌在《寓意草》中提倡的先议病后议药，其实质就是在全面诊察的基础上辨证论治。清代陈士铎的《辨证录》分叙伤寒、中寒、中风等病126门，七百余证，其辨证着重于症状的鉴别分析。清代程国彭的《医学心悟》指出，疾病辨证错误，切脉不真是其最重要的原因；同时，认为诊病有其总要，不外乎阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八字而已，再次强调了八纲辨证的内容。
在杂病的辨证方面，沈金鳌的《杂病源流犀烛》以脏腑疾病为纲，旁及奇经、外感、内伤、外科诸门，每种疾病均列源流、脉法、症状、方药等内容，博采诸家之说。叶天士的《临证指南医案》于每类疾病后，均有对此病的症状、病因、病机、用药的分析，法度严谨，能启迪后学。脏腑辨证与病因辨证在这一时期也进一步深化，如林珮琴、王旭高等对肝病的论述，王清任、唐容川对血证的辨证，叶天士对脾胃病的辨证，石寿棠对燥湿二气的辨证等。
明清致力于《伤寒论》研究者医家众多，各有精辟见解。如清代柯琴所撰《伤寒来苏集》以证为主，将《伤寒论》原文归类阐释，并主张“仲景之六经为百病立法”。鉴于伤寒与温病长期辨治不明，元代王安道的《医经溯洄集》、清代杨栗山在其《寒温条辨》皆对二者的差异做了较详细的说明。吴又可的《温疫论》、戴天章的《广瘟疫论》、余霖的《疫疹一得》等，阐述了疫疠，即急性传染病的辨证，指出了它们与一般外感病的区别。
清代医家在辨证方面的最大成就在于对温病学的研究。如叶天士的《外感温热篇》创立了卫气营血辨证，重视察舌、验齿等望诊法；吴鞠通的《温病条辨》创立了温病的三焦辨证等。清代温病学家根据新的临床实践，提出了与《伤寒论》截然不同的辨证方法，大大地丰富和发展了中医辨证学。
明清时期还出现了不少关于传染病诊疗的专著，如明代卢之颐的《痎疟论疏》，王孟英的《霍乱论》，罗芝园的《鼠疫约编》，专论白喉的《时疫白喉捷要》《白喉全生集》《白喉条辨》，专论麻疹的《麻科活人全书》《麻证新书》《麻症集成》《郁谢麻科合璧》等。
在清代，由于四诊与辨证已经基本定型，并形成了完整的诊断体系，医家对积累总结临床诊疗经验更加重视，编写了大量医案集，其中影响较大者有《临证指南医案》《古今医案按》《名医类案》等，为中医学发展保存了丰富的资料。
近百年来，中医诊断学发展迅速，取得了可喜的成就。编撰出版的中医诊断专业书籍有陈泽霖等的《舌诊研究》、赵金铎等的《中医证候鉴别诊断学》、宋天彬的《中医舌苔图谱》，朱文锋的《中医诊断与鉴别诊断学》和《证素辨证学》，以及制定了中医疾病、证候术语的国家标准等；尤其是《中医诊断学》教材的编撰，使中医诊断学的内容日趋完善、系统、规范。随着医学科学的进步，不同学科的研究人员对中医诊断做了多方探索，其创新也推动了中医其他学科的迅速发展。
二、中医诊断学发展动态
中医诊断学研究是在中医基础理论指导下，通过运用最新现代科学技术手段与成果，进行中医四诊及辨证规范化、客观化研究。其内容主要包括诊法客观化研究、证候研究、辨证体系研究、特色诊法研究等诸多方面。
（一）中医诊法客观化研究
由于历史条件的限制，中医思辨过程具有一定的主观性。以舌诊和脉诊为例，二者皆是中医学的独特内容，对诊断疾病有重要意义，但望舌、诊脉主要凭借经验和主观感觉，缺乏判定舌脉标准的客观指标。因此，阐明舌脉诊病原理，并增强其操作客观化，是中医诊断学发展的前提条件。
在舌诊研究方面，从现代医学角度，基本阐明了正常舌象与异常舌象的形成机理，探讨了临床常见疾病舌象的形成机理及演变规律，并尝试将舌象作为某些病证重要的诊断依据，研制了各种舌色测量仪及检查仪等。
在脉诊研究方面，主要针对脉象进行可视化、客观化研究，研制了形式多样的脉象仪，从血流动力学角度探讨了脉象的形成机理，并建立了脉图分析方法，尝试探讨若干病证与脉象、脉图的关系。
虽然研究者在中医四诊客观化方面做了诸多工作，但仍与临床运用具有较大差距，比如现有脉诊仪、舌诊仪、腹诊仪等获取信息缺失，甚至欠灵敏，难以应用于临床。今后，可借助于生物工程技术、模糊数学、信息技术、图像识别与生物传感技术等，结合现代功能性检测仪器，多维度多层面进行中医舌脉临床信息综合采集分析系统的开发，从而提高中医诊断的现代研究水平。
（二）中医证候研究
1.中医证候规范化研究
辨证论治是中医诊断的精髓，证候是中医理论中特有的内容。开展证候规范化和辨证标准的研究，对于继承和发展中医理论及中医药的现代化，具有深远意义。其中脏腑证候的规范化、标准化的研究，是制定其他各种辨证方法与辨证标准的核心和基础。
近年来，诸学者从不同领域，多学科交叉对证候规范化进行了研究，并取得了一定成果。如根据中医文献挖掘，明确病、证、症的相互关系，制定常见证候的诊断标准，为辨证规范化做出了贡献；结合临床流行病学调查，对脏腑病证结合标准化、规范化方面进行了探讨等，如由国家中医药管理局医政司组织专家起草、国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准“中医临床诊疗术语”（包括疾病、证候、治法三部分），随着该标准版本不断更新，对于建立科学的、统一的中医临床诊疗术语标准起到了积极的促进作用。
证候诊断规范化的前提条件是症状的规范化。由于临床表现的多样性、复杂性，再加上汉语词汇的丰富性，使中医学对症状的描述也极其精彩多样，从而导致中医对症状的描述存在模糊不清、专业词汇难以统一的现象。因此，中医学对症状也需要从定性和定量两个方面进行规范化研究。
2.中医证候动物模型研究
中医证候动物模型的真正研究始于20世纪60年代，邝安堃教授首次研制出中医阳虚证的动物模型，动物证候模型研究开始如火如荼地发展起来。现阶段中医证候动物模型造模方法大致可分为三大类：模拟中医病因动物模型、模拟西医病因病理动物模型和病证结合动物模型。
然而，目前对于证候动物模型的评价尚未形成统一的标准，随着现代科学技术的发展，越来越多的研究技术，如生物信息学、系统生物学、电子信息学等，将逐步应用于中医证候模型评价中，这对于中医证候动物模型研究具有重要意义。
3.中医证候病理生理研究
证候是中医学体系认识疾病的理论模型，但受历史条件的限制，证候的诊断主要依赖主观症状，缺乏客观指标，不利于中医的现代化进程。证候的产生与个体的体质和机能状况关系密切。随着人类基因组计划的完成以及后基因组计划的开展，从分子、基因水平阐明中医证候的病理生理基础成为可能。脏腑辨证是各种辨证方法的核心内容，通过对脏腑证候的生理病理基础的研究，不仅可以充实和发展中医辨证理论，为证候的客观化提供依据，而且还可为促进中医药走向世界奠定基础。
因此，结合多学科手段，在证候规范化的基础上，诠释中医证候的科学内涵，是解决制约中医学发展的“瓶颈”之一。近年来，中医药学者借助现代科学技术研究中医证候与生物学之间的可通约性，建立实现中医药学与现代生命科学的沟通桥梁，是发展和创新中医理论基础和中医临床应用现代化的重要手段。
（三）中医辨证体系研究
辨证论治是中医学的主体诊疗模式。中医传统辨证方法有八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证，它们有各自不同特点和适用范围，内容交叉，又相互补充，目前尚未形成完整统一的体系。随着疾病谱的不断更新，中医辨证方法迫切需要创新，诸学者也在此方面做了大量研究工作，提出符合中医特色的证素辨证、主诉辨证、方证辨证、络病辨证等；结合现代医学技术提出微观辨证；在中医治未病的理论指导下提出亚健康中医辨证、体质辨证等；在对抗突发的新冠疫情实践中，提出了中医药对于疫情从预防、治疗到康复全链条干预的新冠疫情中医辨证。
以上辨证体系的创新无疑丰富了中医辨证论治体系。
（四）中医特色诊法研究
人体是一个有机的整体，在整体与各部分之间，不仅有组成关系，而且有信息互映关系，部分与整体包含的信息相等，任何一个相对独立的部分，都是整体的缩影。因此观察、检测局部的微小变化，可以了解整体的情况。中医在漫长的发展过程中“见微知著”，逐渐总结经验，形成了一些特色诊法，如目诊法、耳诊法、人中诊法、手诊法、甲诊法、第二掌骨侧速诊法等。特色诊法的应用也是中医诊疗不可或缺的组成部分，是中医诊断学的补充和延伸。
中医诊断是中医基础学科与临床各学科的桥梁，其研究是一项复杂的系统工程，关系到中医理论的发展与中医现代化的进程。不仅需要以病证相结合为基础来探讨证候的内涵，同时也应将宏观与微观相结合，利用现代科技手段和方式，以此来提高中医临床疗效的客观显示度。从科学观和方法论的角度看，只有做到整体与局部相统一、综合与分析相统一、宏观和微观相统一，才是自然科学发展的正确方向和必然趋势。
（陈家旭）