第一节　员工健康管理的一般理论

《辞海》中对资源的定义是：“资财的来源，一般是指天然的财源。”“劳动和自然界在一起，它才是一切财富的源泉。自然界为劳动提供材料，劳动把材料转变为财富。”由此可见，资源的来源及组成，不仅仅是自然资源，而且还包括人类劳动的社会、经济、技术等因素，即人力、信息、知识、健康等因素。资源具有稀缺性，健康资源更是如此。保护健康资源，节约健康资源，最大限度地合理利用健康资源并让其发挥最大的作用，就是健康管理。健康管理的一般理论主要包括整体医学、健康资本理论、健康效用理论及其他理论。

一、整体医学

整体医学（Holistic Medicine）是现代社会正在兴起的一种医学体系，它将医学看成一个有机整体，从整体上来认识医学的性质、对象和目的。整体医学理论从本质上说，是一种系统论，是用整体观认识医学的各个要素。从长远发展上来说，整体医学的整体观是建立在现代科学技术所认识的所有联系的基础上，是一种弱整体观或综合论，其理论基础是还原科学观。换句话说，中医学是整体科学，西医学是还原科学。中医现代化首先必须是基础理论的现代化，而基础理论的现代化又以整体为前提，整体观的现代化为首要。[26]总之，现代整体医学是一门理论医学，它建立理论体系所遵循的原则与当代最具科学精神的理论物理学和复杂性科学如出一辙，它的理论可以用符合现代科学规范的受控试验来检验。它继承了传统中医学的基本方法、理论框架和诊断、治疗技术，在现代西医疾病研究的基础上，建立了独具特色的疾病体系，由此把现代医学的检测方法和治疗手段融汇其中，从理论上和实践上实现了中西医两大医学体系的有机结合。

医学的发展大致经历了三个时代，即经验医学时代、实验医学时代和当前的整体医学时代。每个时代都有一个指导医学发展的模式作为思维方式，如经验医学时代为自然哲学医学模式，实验医学时代为生物医学模式。而今，单纯的生物医学模式已难以满足社会发展的需要，也不能适应新的医学模式的需要，需要逐渐向生物—心理—社会医学模式过渡，这也标志着医疗观念的转变，由单一到综合，由部分到整体，由表浅到深入。[27]然而，当今医学的特点是处在实验医学时代向整体医学时代的过渡时期，整体医学的理论体系虽已具雏形但尚未正式形成。

其实，最初医学是以整体医学形式诞生的，在久远而漫长的医疗实践中，从业者集预防、医疗、康复保健于一身，既医病又防病。这种初级整体医学模式的最大优点是抓住了疾病发展的一般规律，医人重于医病，但也存在不足，即医术难精，对具体细节把握不足。随着社会的发展，整体医学迅速分化为越来越细小的专科医学，然而后者虽精练了医术，但却导致重病轻人、重器官轻心理、重技术轻人文的问题。在医学发展过程中过分注重细节，反而模糊了对总体的认识情况，导致“瞎子摸象”、以偏概全、“铁路警察，各管一段”等现象，结果是病前不防，病后不管。因此，国外整体医学的迅速兴起并发展，其原因在于20世纪后半期，西方发达国家以技术革新为先导，推动经济发展，结果经济高速增长造成的诸多矛盾开始显露，如环境问题、社会问题、医疗问题等。生物医学模式下传统的理念和模式日益显露弊端，促使人们进行反思并逐步认识到：身体、精神、环境不可分离。美国加利福尼亚州巴克莱整体健康中心的设立，标志着整体医学的兴起。随后，类似的整体健康中心迅速在美国各大城市建立，在全美掀起了一个整体健康运动。当医学领域的矛盾同样在日本显露出来时，日本人开始重新重视自己的传统思想文化，并很快地接受了整体医学的观念。

相比于国外整体医学的迅猛发展，我国的现实状况需要尽快建立整体医学。庞大的患者群与有限的卫生资源、居民生活社区化后社区卫生服务相对落后、独生子女政策实施后家庭照顾能力的削弱、疾病谱和死因谱的改变、医院服务的缺陷等，使我国现有的医疗服务体系面临重大挑战。然而，我国卫生服务体系采用各种卫生服务相互独立、各自为政、垂直管理的模式，使得医疗服务体系条块化、碎片化问题日益严重；各大医院根据人体的不同系统、不同疾病，人为地划分为各个科室，相互之间缺乏有效的协调和合作，使得医疗资源难以实现横向整合。可见，这种模式不能适应新的医学模式的需要，更不能适应社会发展的需要。必须认识到，医疗服务是一种整体性服务，特别需要对卫生服务进行横向整合，加强各部门、各系统和人员之间的协调和合作。只有这样，才能充分满足社会对卫生服务的要求，才能使有限的卫生资源产生最佳的效率和效益。[28]

人类对医学的需求远比医学发展要快，人类不仅需要健康的器官，更需要健康的心理，既要拥有生命，也要拥有生活质量，而这种高层次的需求并非某一个专业学科所能给予的。如今，现代的整体医学是现代科学技术尤其是生命科学发展的结果，但是生命科学——基因组学正在走向完善的基因组联系，将来的发展必然在基因组的普遍联系上证明中医的基本理论。因此，随着基因组学的整体化发展和中医学的跨越式发展，目前迫切需要新的医学学科、多种类别专业组成的团队，共同参与协作的现代整体医学，研究系统的复杂性，探索在每个城市构建病前预防系统、急救系统和救治后的管理系统。如此，现代整体医学才能走向更完备的、以中医学为核心的整体医学。

二、健康资本理论

1.健康资本理论的提出

20世纪60年代以来，随着人力资本理论的创立和风行，人力资本对于经济发展和改善劳动力状况的重要性日益受到重视。[29]人力资本理论的奠基者西奥多·W.舒尔茨认为，人力资本表现为人的知识、技能、资历和经验等，即人的能力和素质。人力资本是通过对人力的投资而获得的，这种投资表现在货币形态上就是为提高人力资本的各项开支，包括保健支出、教育支出和劳动力迁移的支出，等等。依据已有的人力资本理论，劳动者的人力资本存量主要由健康、知识、技能和工作经验等要素构成。虽然这些要素的增进都会提高个人的生产率，即改善个人获得货币收入和生产非货币产品的能力。但唯有其中的健康存量，决定着个人能够花费在所有市场活动和非市场活动上的全部时间。[30]可见，健康是个人生存与发展的基础，是构成人类社会进步和经济发展的第一要素。

在评估健康对经济发展的影响方面，Irving Fisher早在1909年就进行了开创性的研究。他在其《国家健康报告》中指出，从广义角度看待健康首先是一个财富的形式。他估计美国的健康资本存量在1900年为2500亿美元，大大超过了其他形式的财富数量。同时，Fisher界定了疾病所带来的损失，包括：因为早亡而丧失的未来收益的净现值；因为疾病而丧失的工作时间；花费在治疗上的成本。而后，Denison在规模收益不变的假设下，估算出如果死亡率在1960—1970年期间下降10个百分点，则美国经济增长率可以提高0.02个百分点。[31]

1962年，S.J.Mushkin博士提交的《健康是一种投资》（Health as an Invest ment）一文，正式将健康作为人力资本组成部分，强调健康存量或者健康资本是指人的体能、精力、健康状况与寿命长短，是人力资本的重要组成部分，是劳动生产力的基础。同时，健康既可作为投资商品，也可作为消费商品。作为消费性商品，因为人们从患病中得到的是“无效用”，故将健康直接纳入效用函数；作为投资商品，健康将决定市场活动或非市场活动可以利用的时间，并且影响生存期限。沿着Denison的思路，他归纳出了疾病对人力资本和劳动生产率造成损失的“3D”框架（death, disability, debility）。[32]

人的生命进程中，随着时间的推延和年龄的增长，健康存量不断地自然衰减和贬值。罹患疾病等会使患病当事人的健康存量减少。相反，医疗保健和健康存量则呈正相关，即医疗保健会增加，至少可以维持健康存量。医疗保健既是医疗服务业的产出又是健康的投入，人们对医疗服务的需求来源于维持、改善健康的偏好。健康经济学家的研究结论认为，对健康的支出是一种资本性投资，对人们收入能力和经济增长的影响是长期的。《阿拉木图宣言》也指出，增进并保障人民健康对持续的经济社会发展是首要的并有助于更为美好的生活质量及世界和平。[33]可见，良好的健康资本是对整个社会扶贫、经济增长和长远经济发展的关键投入，“投资健康领域，促进经济发展”已成为一个新的发展途径。相反，健康贫困是一种参与健康保障、获得基本医疗预防保健服务的机会丧失和能力剥夺而导致的健康水平低下，从而又带来了收入的减少和贫困的发生或加剧。健康在宏观经济方面所扮演的角色是劳动（labor）与资本（capital），这是经济体系中最主要的生产要素。健康对人力资本的影响反映在可以增加从事市场或非市场活动的总时间。简言之，健康状况改善可以影响“人力资本”，进一步影响到整体经济的发展。[34]

2.健康资本的理论模型

（1）Grossman模型及健康生产函数。

Grossman提出了健康需求的人力资本模型，健康作为一种“耐用”资本品，首次被视为不同于其他人力资本的“健康资本”。该模型认为，人们对于“良好健康”的需求可以用供给和需求曲线来解释，并且对于健康需求的最优决策受到生命周期中财富和生存时间的约束。

Grossman模型假设健康资本的折旧率是外生的，随着年龄的增长而增大，人们可以理性预期自己的生存年限。当健康资本存量低于某一临界值时，人们将停止一切市场和非市场活动，生命即将终止。Phelps C.E.博士更加形象地进行了描述：人所拥有的健康可以视为一个蓄水池，出生时具有先天所赋予的健康积蓄，这一健康积蓄的大小因人而异，日后生活中的每一活动都会影响这一健康积蓄的存量。健康就同矿产资源一样，其积蓄量会随着开采使用而逐渐消耗，这个过程就是老化。当健康存量降到足够低的程度时，人就失去了活动能力而死亡。因此，人类行为在某种意义上都是一种慢性自杀，人们都是在牺牲自己的身体健康来换取其他方面的收益。[35]为了弥补健康折旧，人们会进行健康投资。健康投资由保健支出、生产健康的时间和人力资本存量共同决定，而健康时间作为健康投资的产出，既是“需求品”又是“投资品”。作为需求品，它能够满足人们享受生命的需要；作为投资品，健康时间不同于人力资本，是从事一切市场和非市场活动的必备条件。简而言之，人越健康，从事市场活动和非市场活动的时间就越多。

健康的生产函数为H=f（x），其中x代表健康的各种生产要素，主要包括医疗卫生保健、食物和营养、收入、教育等多个因素，换一种说法来讲，所有可以影响健康的要素都可以代表变量x。[36]具体表示为：

从函数图中我们可以看出，一个人的健康函数是边际递减的增函数。也就是说，随着要素的投入，边际效益是递减的，可能会为0或是负数；不同的个体（H1、H2）由于各方面的差异，其健康状况是不一致的。因此，控制健康要素的投入总和，即对健康投资进行管理是极为必要的，而这个主体除个体外，更多地需要政府政策的平衡与支持。

同时，Grossman模型指出，健康资本对于人们生产健康时间，从而获得各类市场和非市场活动的回报具有不可替代的作用。根据这一观念，Grossman的理论说明是健康带给消费者效用，而非医疗服务本身。因此，可将消费者的效用函数写成：

Utility=（H, X）

式中，H代表健康，X代表其他各种商品所组成的复合消费品（composite commodity）。其中，Ux＞0，Uh＞0表示更多的健康或更多的消费品会带给消费者更大的效用。用经济学术语来说，即“医疗服务”来生产健康，或者至少在生病后恢复部分健康。把医疗服务转变成为健康的过程可以视为一个标准生产函数。健康状况和投入要素之间的关系可以通过健康生产函数来表示，生产函数描述投入组合和产出之间的关系。健康可以通过使用不同的投入组合来获得。[37]该模型还指出，如果人力资本对健康生产函数中的各要素的作用是一致的，即具有“要素中立性”，那么，拥有人力资本越多的人，健康需求越高，但所投入生产的成本——健康支出和生产健康所花的时间都将相对更少。

此外，Grossman利用Becker所提出的家庭生产函数的理念，说明了消费者可以通过生产健康来补充健康资本的消耗，而消费者生产健康的主要生产要素是医疗保健服务。家庭健康生产函数是根据个人、社会、文化和政策等方面对健康产生的影响，以及个人对健康追求所产生的医疗服务需求来建立的经济学模型。其主要特点是：a.健康价值的排序或健康与其他物品不同组合的效用。b.把医疗服务需求转变为健康的生产函数。c.决定医疗服务需求的社会经济因素，包括收入、货币成本、时间成本和获取信息的成本。d.效用最大化原则——人们的选择行为是以得到最高价值的效用，而最大效用是在预算线、可利用的时间、收入和价格等条件限制下实现的。[38]

（2）生命周期理论模型。

一个人的生命周期，如图2.2所示。这是一个典型的健康存量随时间变化而变化的状况图。出生时，婴儿的健康存量是一生健康的起点，其高低主要决定于父母的健康条件。避免婴儿有缺陷非常必要，因为新生儿缺陷不仅引起早亡，而且部分存活下来的缺陷新生儿带有各种残疾，不但影响其生活、学习、工作和发展，还会让家庭承担极大的心理负担及经济负担。因此，出生缺陷的预防和控制正在成为世界各国卫生保健的新热点。[39]人体的健康存量通常在青少年时期会逐渐增加，20～30岁时，人的身体机能完全发育成熟，健康存量达到顶峰，随后便开始减少，即进入衰老过程。显然，仅仅依靠医学技术手段来提高人生初始的健康存量，作用非常有限。一个人一生中在遭受到大的疾病或意外受伤时，只有及时救治和恢复，才能使这个人的健康存量维持在原有的水平上。若受到的打击特别大而无法抗拒、挽回，健康存量会突然发生急剧的下降，当到达保持生命所必需的最低水平以下时，个体生命就会结束。

生命周期理论告诉我们：健康维护，即保持健康正常折旧率或延缓健康折旧速度特别重要。[40]但是，在现实生活、工作中人们的行动却非都能与健康的目标相一致。如因近亲或不适宜婚育所致缺陷婴儿的出生，因应酬不断所致的健康状况恶化，因图享受患上了“赖车病”“空调病”，因工作压力所迫超负荷工作而致健康严重受损……种种现象，随处可见。因此，为保障企业的经营发展及员工个人价值的实现，实行员工健康管理，培养健康的生活、工作习惯显得尤为重要。

（3）人力资本变动模型及健康资本投入模型。

从经济学的视角来看，健康作为一种产品或资本，必然面临“资产折旧”问题，所以无论是国家还是国民个人都需要对健康资本进行投资，即“健康投资”，以促进健康资本的保值增值。可以说，“健康资本投资能实现从健康消耗向健康收益的重大转折”[41]。

宏观层面来看，一个国家或社会的人力资本存量是其可以利用的劳动资源，而直接决定劳动者可以用于劳动的时间（即健康时间）的便是健康存量，也即健康资本。故宏观层面上的健康投资，是提升一个国家劳动力资源数量和质量的必要，能促进社会生产率的提高，是综合国力的表征。更重要的，这是实现国民幸福这一终极目标之所在。因此，政府须重视国民健康投资，保障整个社会人群的健康服务需求。一方面，须保证健康资本投入要素的量，即逐年提高对健康服务事业的投入，保证健康投资占财政支出的动态增长，满足国民健康服务事业的发展需要。另一方面，更要注重健康资本投入要素的质，即要注重国民健康投资的结构，考虑地区之间、城乡之间、不同医保人群之间的差距及其不同的健康服务需求，科学调整健康投资结构，关注基层健康投资，相对于后期的治疗护理更应注重对健康的“上游投资”[42]（预防保健、健康保护与健康促进）。从历史发展的视角来看，宏观层面（健康）人力资本发生过几次明显的变动（参见图2.3所示模型）。

微观层面来看，个体通过遗传获得了最原始的健康的存量，自此，便需要对自身健康进行投资，否则健康资本将随着年龄的增长而日渐折旧。[43]因此，个人需要对自己的健康进行投资，以维持健康资本，进而满足其他的生活需求，实现其人生价值或目标。假定一个人的成年（18岁）和退休（约65岁）这两个时间是个人进入劳动力市场和退出劳动力市场的年龄分界线。那么，一个人在进入劳动力市场之前，健康投资处于“家庭健康生产”阶段，目的主要在于培育健康资本，前三位责任主体是家庭、政府和社会，投资内容主要是营养（营养是健康的基石[44]）、保健和健康教育；进入劳动力市场后，个人的健康投资处于“社会健康投资”阶段，目的在于促进健康资本增值，前三位责任主体在于市场、家庭和政府，投资内容为保健、预防和护理；退出劳动力市场后，开始退休生活，处于“医护健康恢复”阶段，主要为尽力维持健康资本、延长可享受的生命长度，前三位责任主体在于政府、家庭和社会，投资内容主要为治疗、护理和康复。[45]具体个人的健康资本在人的一生中就是经历着遗传获得、家庭培育、社会投资、医护维持这样一个过程，其中涉及多方责任主体，但在不同阶段责任主体、投资内容有所不同。个人需要据此对自己的健康资本进行投资，以求健康资本的保值增值，实现人生价值。有关个人健康投资的具体模型，详见图2.4所示。

三、健康效用理论

“效用”一词来源于经济学，指产品或服务对人们欲望和需要的满足程度。然而，按古典的、边沁式的功利主义，一个人的“效用”是他或她的快乐或者幸福的测度。其要点是，注意每个人的福利，特别是把福利看作本质上是一种心理特征，即实际达到的快乐和幸福。但幸福不容易测度，在现代经济分析中，效用常常被定义为对一个人可被观察到的选择的某种数量表现。基本公式是：如果一个人选择了备选物X而放弃了备选物Y，那么此时，而且仅仅是此时，此人从X得到的效用多于从Y得到的效用。效用的“数值调整”必须服从于这一规则，以及其他一些要求。[46]之所以进行效用调整，是因为同一产品或服务对不同阶层不同需要的人其效用值可能不同。将效用用于健康中，可以做以下理解：同一个人对同一产品或服务在不同时间不同状态下的效用也不同，同一个人在患病时和痊愈后其健康效用会差别很大；不同的人在完全相同的残疾状态下，可能由于心理感受不同，而产生不同的效用，因此可以用效用来量度健康。[47]

度量健康状况的方法多种多样。例如经典的“SD法”，即死亡（death）、疾病（disease）、失能（disability）、不适（discomfort）和不满意（dissatisfaction）。前四种状态可分为死亡指标和残疾标志（疾病、失能和不适）。死亡状态是极易测量的健康结果，但是在慢性病流行的今天，治疗的目标常常是伤残率的降低，而不是疾病的痊愈和生命的延长。即使有时可延长生命，但病人仍需忍受痛苦，并遭受治疗所致的不良反应。对残疾的评价一般依靠传统的临床物理指标或实验室指标，但是这些测量不能必然地反映病人感受和功能的改变。换言之，生理学测量是间接（intermediate）的健康结果，并不必然地与最后结局相关联。

人类的生命质量是健康的最终目标。通过对生命质量的主观评价而得到的效用值，确定地反映了疾病给患者带来的影响及来自患者本人的直接信息——自身的感受。健康效用理论中最为关键的是对健康效用值的测量。效用值的常用测量方法有评价标尺法（Rating Stale, RS）、标准概率技术（Standard Gamble, SG）和时间权衡技术（Time Trade-off, TTO）三种。[48]

RS法又称目视模拟打分或相似直观打分法（visual analogue scale），是HRQOL量表中最常见的一种测量形式。在一个两端标有“最坏”和“最好”的尺度（如竖直的温度计型尺度、梯子型尺度或带刻度线段）两端点分别赋值“0”和“100”（或0和10），要求应答者根据问题及本人健康情况选择个人所处分值。SG法要求应答者在自己所处的健康状态和一个治疗方案的两种效果相反的可能结果中进行选择。选择A：目前的健康状态，残疾状态M；选择B：对新的治疗方案打赌。治疗成功，患者得以康复并健康地生存一定年限，其概率为P；治疗失败，病人会陷入比现今更悲惨的境地或者死亡，其概率为l-P。随着概率不断变化，应答者选择A和B的倾向性会在某处趋于相等，此时得到的P值即为M状态的效用值。TTO法要求患者回答：与当前的不健康状态相比，你愿意放弃多少生存时间以换取一定生存年数的健康状态。评价时给定两种可能的结果：一种为健康地生存X年后立即死亡，另一种为在某种状态（残疾状态M）下生存Y年后死亡（Y＞X），不断地改变X值，直到评价人认为两种选择方案的倾向性相等为止。此时的X/Y值即为M状态的效用值。[49]这三种测量方法无法绝对地评价孰优孰劣，只是相比之下，TTO法的经验性评价的可行性、信度、效度可能较其他方法更优。在临床决策或一般大样本测定中，这种方法可以获得更为完整的试验数据。[50]

四、其他理论

1.疾病危险因素积累理论

从人群健康和流行病学的角度看，凡是那些能使人群发病和死亡风险升高的因素即可认为是危险因素。[51]危险因素可以是一些行为因素，如吸烟可以增加慢性阻塞性肺病（COPD）的发病概率，是COPD的危险因素；同时，危险因素也可以是一些生理的固有属性，如人到了或过了50岁，许多慢性病的发病率都会明显上升，所以年龄是大部分慢性病主要的危险因素。

人类从健康到疾病甚至死亡，需要经历一个发生、发展和终结的过程（参见图2.5）。急性传染性疾病过程较短，而慢性非传染病过程大多都会很长。也就是说，一个健康的人从低危险状态发展到高危险状态；再到疾病早期，发生早期病变，出现临床病症；到疾病诊断，产生并发症等，往往需要一个过程。这一过程是几年、十几年，甚至更长。在这个漫长的过程中，疾病危险因素逐渐累积，健康状况不断发生着变化，而这些变化有时难以察觉且各个阶段之间没有截然的界限，最后直至发病和死亡。这一使得危险因素累积的原因也会随着个体的生命过程发生变化，从胎儿时期到成年时期，慢性病逐渐增加，导致其增加的原因也各有不同。最后，慢性病危险因素累积到一定程度便会导致疾病产生甚至死亡。例如，糖尿病的发病是一个缓慢的过程，从血糖值正常到“糖调节受损”，再发展为糖尿病，平均发病过程需要10～15年。而通过药物或者非药物的干预手段进行治疗，可以有效延缓糖尿病人病发的可能。

持续的健康管理可以及时控制疾病危险因素，通过早期预防使疾病由高危状态转为低危状态，如果不慎发展为早期病症，也要通过健康评估控制其早期病症及临床病症。因此，需要定期管理自身的健康状况，有针对性地预防干预威胁健康的因素，阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。

2.健康与幸福

当前，部分心理学学者已经关注到心理健康与主观幸福感之间的关系，并进行了相关的研究，这为我们探讨幸福感与健康之间的关系提供了一些依据。心理健康是指身体、智力、情绪十分协调；适应环境，在人际交往中能彼此谦让；有幸福感；在工作和职业中能充分发挥自己的能力，过有效率的生活。[52]主观幸福感主要是指个体依据自己设定的标准对其生活质量所作的整体评价。主观幸福感包括生活满意度和积极情感、消极情感三个因素。[53]

杨宏飞、吴青萍研究了小学教师主观幸福感与心理健康之间的关系，结果表明，心理越健康，主观幸福感越强。[54]姚杜鹃、邱秀芳和张卫的研究也支持心理健康问题是影响其总体幸福感的非常重要的因素，心理健康与主观幸福感的关系紧密。[55]世界卫生组织对芬兰、波兰和西班牙三国的10800名成年人的调查发现，健康状况是与体验和可评价幸福相关性最大的因素，甚至在控制了抑郁史、年龄、收入和其他社会人口变量之后也是如此。[56]同时，研究表明，员工希望工作的物理环境是安全的、舒适的，太热、太冷、太暗、污染等直接威胁员工的生理、心理健康，从而影响员工的工作满意度及组织承诺[57]，降低员工幸福感。因此，健康状况是员工保持积极工作态度的重要影响因素，也是员工幸福感的重要关联因素，改善人口健康的策略也将改善民生幸福度。