三、肾功能不全时药物剂量调整方法
(一)根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量(表4-2)
表4-2 根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量
此方法容易记忆、简便易行,但准确性和可靠性相对较差。
(二)根据药物剂量调节因子方程式个体化给药
1.主要由肾脏排泄的药物的剂量调整
MederazoEG对7种抗生素(阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素6种氨基糖苷类和万古霉素)提出DREM(dosing in renopathy by easy-to-use multipliers)系简易算式,经分析和比较,认为简捷、合理而可行。DREM系算式是:
药物调整剂量=CLcr(患者)/CLcr(正常)×正常剂量
给药间隔时间=CLcr(正常)/CLcr(患者)×通常间隔时间
对肾外清除分数很小(主要由肾脏排泄)如青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑林等,可直接参考DREM系算式。
2.部分由肾排泄的药物的剂量调整
对部分由肾清除药物,可使用药物剂量调节因子进行剂量调整。首先应准确评估肾小球滤过功能。临床上以肌酐清除率(CLcr)代表肾小球滤过功能。通过下列公式计算:
CLcr=E [140-年龄(y)]×干体重(kg)/72×血肌酐(mg/dl)=(ml/min)
注:干体重指透析后无水肿、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液和血压达理想水平。
男性:E=1.0; 女性:E=0.85
Tozer提出的药物剂量调节因子方程式是:θ=1-f e(1-K f
θ:药物剂量调节因子;
f e:药物由肾排泄百分比(可在有关药物文献中查询)。如f e无法查询,则可根据正常的药物半衰期( T 1/2nl)和肾功能终末期的药物半衰期( T 1/2an)求算:
f e=1-T 1/2nl/T 1/2an
K f:肾功能不全患者的CLcr与正常CLcr(100~120ml/min)之比值
剂量调整方法:
(1)明确药物的 f e值:查询有关药物的 f e值或根据药物的 T 1/2推算 f e值。
(2)检测患者的CLcr。
(3)确定患者的 K f:根据患者的CLcr,求出 K f
(4)应用f e、K f,根据Tozer方程式计算剂量调整因子θ。
(5)制订给药方案:以θ值调整肾功能不全患者用药剂量和用药间隔。
1)减少剂量法(D法):不改变常规用药间隔,常规用药剂量×θ。
2)延长间隔法(I法):常规剂量不变,常规用药间隔/θ。
3)减少剂量与延长间隔并用法(D&I法):常规剂量×θ/q,常规用药间隔/q(q为常规用药间隔与设定用药间隔之比值)。
例如:某药f e=0.9,某患者CLcr(患者)/CLcr(正常)=0.17,求得θ=0.25常规用药方法为200mg·q6h。3种给药方案为:
D法:200×0.25=50,则给药方案为50mg·q6h;
I法;6/0.25=24,则给药方案为200mg·q24h;
D&I法:设定给药间隔为12h,q=6/12=0.5,200×0.25/0.5=100,6/0.5=12,则给药方案为100mg·q12h。
以上3种给药方案总剂量相同,但药物进入体内经历的时间不同,与常规用药的峰、谷浓度和所需药物浓度的维持时间不同,因此在选择最佳剂量调整方案时必须加以考虑。
目前临床上没有一种确定的方法能适用于所有药物,在临床治疗过程中,常需要根据患者的具体病情及时调整治疗方案。