- 陈彤云中医皮科经验集要
- 曲剑华 刘清
- 4739字
- 2020-08-28 16:59:27
五、扁瘊
【概述】
扁瘊现代医学称为扁平疣,属于疣的一种,是一种以肤生疣赘,其状扁平为特征的皮肤病。在中医学疣属“千日疮”范畴。近年来有人将扁平疣称之为扁瘊。本病多见于青少年,故又称青年扁平疣。好发于颜面、手背,亦可发于腕和膝部。皮损为针头至粟粒大或稍大的扁平丘疹,呈圆形或椭圆形,表面光滑,质硬,淡褐色或正常皮色,数目不定。散在或密集,可互相融合,亦可因搔抓呈线状排列。一般无自觉症状,偶有微痒,病情发展缓慢。可在数周或数月后突然消失,但亦可持续多年不愈,愈后不留瘢痕。
祖国医学对于本病早有论述。《外科证治全书》:“疣,一名枯筋箭,系肝虚血燥,筋气不荣。”《外科正宗》:“枯筋箭乃忧郁伤肝,肝无荣养以致筋气外发。”《薛己医案》指出“疣属肝胆少阳经,风热血燥或怒动肝火,或肝淫客气所致。”《灵枢·经脉》篇中有“虚则生肬”。西医认为本病为人类乳头瘤病毒感染所致的增生性皮肤病,多通过直接接触而传染,发病则与人体的免疫功能特别是细胞免疫功能低下有关。
【病因病机】
陈彤云教授认为其病机特点在于风、热、毒、瘀。具体表现为肝旺血燥,筋气不荣,气血失和,腠理不密,复感风、热毒邪,凝聚肌肤而成疣;或脾弱痰湿阻络而成。
【辨证论治】
1.风热毒蕴证
辨证要点:
突然发病,颜面或手背、上肢起扁平丘疹,帽针头至粟粒大小,表面光滑发亮,周围无红晕,触之略硬。皮损色淡红、浅褐或正常肤色,微痒或不痒,皮损散在或密集,皮损可沿抓破痕迹而成带状分布(同形反应)。伴口干,身热,大便干,尿黄。舌质红,苔白,脉弦数。此为风邪侵袭,热客于肌表,风毒久留,郁久化热,气血凝滞而发。陈彤云教授认为:《素问·太阴阳明论》有“伤于风者,上先受之。”风性清扬开泄,易袭阳位,故而风邪易侵犯人体上部。热(火)性炎上,火热有燔灼向上的特点,故热邪侵犯人体亦多表现在人体上部。反之,头面部疾患也要考虑与风邪或火热之邪有关。扁瘊大多发生于颜面及上肢,总属人体上部,故当与风热毒邪有关。依皮损辨证,丘疹多为气分蕴热,色红而痒多为风热,正常肤色多为气滞,色暗者多属血瘀。风热之邪总属阳邪,易伤阴津,故而可见口干、便干、尿黄等症。其总由风热毒邪侵入肌肤,局部气血运行阻滞而形成。
病由肝经风热上扰,外感邪毒所致。治以疏散肝经风热、清热解毒。方用桑菊化疣汤加减。常用治疗药物:轻症者如桑叶、野菊花、金银花、连翘、木贼、夏枯草、虎杖等药以清肝经风热解毒;疹色紫红,见有同形反应者可加大青叶、紫草、板蓝根等入血分药物以凉血解毒。并酌加风药以疏风散邪。常用药如防风、露蜂房、蝉蜕、地肤子等。
2.肝旺血燥证
辨证要点:
好发于青年妇女,皮损出现时间短,数目较多,呈浅褐色或灰褐色,伴微痒,口干心烦,月经提前,或前后不定,大便干结,舌红苔黄,脉弦滑。陈彤云教授认为此证多属肝经火旺,血燥凝聚成疣。肝体阴而用阳,主藏血,在体合筋,性喜条达而恶抑郁,肝气郁滞,郁而化火,迫血妄行故月经先期。肝气郁结,失其条达之性,气血凝滞而成疣。肝经实火,易伤阴血,阴虚液耗,液不上承,故口干。肝气不疏,肝脉郁滞,久则凝结为疣。正如:《外科正宗》记载:“枯筋箭乃忧郁伤肝,肝无荣养以致筋气外发。”《薛己医案》指出“疣属肝胆少阳经,风热血燥或怒动肝火,或肝淫客气所致。”
此型多见于青年或中年女性。由于肝经郁热,郁而化火,烁伤阴液,血燥凝结而成。青年人生机旺盛,应肝木之生发之性,肝在体合筋,肝主疏泄,主一身之气机,若肝失疏泄,筋气外发则为疣,如《外科证治全书》所述:“疣,一名枯筋箭,系肝虚血燥,筋气不荣。”由于妇女易受情绪影响,故本证型多发于青年女性。皮损主要发于颜面部位,皮损亦多位于目外眦周围,是足少阳胆经循行之处,后由于搔抓、摩擦累及面颊及额部。除颜面皮损外,手背、前臂伸侧亦可出现皮损。
此型皮损主要在少阳经所过部位,而与肝脏关系密切,由于肝胆互为表里,肝失疏泄,筋气外发而致发病。故陈彤云教授在治疗此证时重在疏肝镇肝、清热解毒散疣。方用柴胡郁金汤加减。常用治疗药物如柴胡、香附、郁金等,若患者心情烦躁,见脉弦数、舌边红甚,为肝阳上亢、肝火引邪上行面部,可加用重镇潜降之品,如灵磁石、代赭石、生龙骨、生牡蛎、穿山甲等,以重镇降逆、软坚散结,并同时配以夏枯草、木贼、大青叶、虎杖等疏风清热解毒之品,亦可酌加养阴药物如北沙参、白芍等药物以养肝阴扶正祛邪。
3.脾虚痰凝证
辨证要点:
疣体稀疏分布于面部及手背。上肢等处,呈皮肤颜色或灰白色,经久不消退;伴纳少,倦怠乏力,大便溏,舌质淡或淡红,苔薄白,脉细弱。陈彤云教授认为此证属木旺日久,克制脾土致脾土功能失常。脾主升清,宜升则健,脾虚升清不利,可致水谷精微与糟粕浊物混杂下注,而致大便溏稀。脾主四肢并主运化水湿,脾虚失运,清阳不布,则四肢营养不足,故致倦怠乏力。正如《素问·太阴阳明论》:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”脾主运化水液,脾虚不运水液不能不散而停滞体内为湿、为痰、为饮,停留肌肤即为疣赘。故而《灵枢·经脉》篇中有“虚则生肬”之说。
此型患者多病史较长。伴面色 白,少气乏力。是由于脾虚湿蕴痰凝所致。治宜健脾益气、养血散结。常用治疗药物如黄芪、白术、太子参、茯苓、生薏米、香附、穿山甲、生牡蛎等健脾益气、行气散结,并酌配马齿苋、茵陈、土茯苓等利湿解毒。
另外陈彤云教授在治疗疣(寻常疣、跖疣、扁平疣、丝状疣)类疾患时亦非常重视外洗疗法,其自拟方(木贼、狗脊、地肤子、板蓝根、马齿苋、生牡蛎均为30g水煎外洗)。水煎至2000ml,微温擦洗疣体,每日1次,每次20分钟,亦多有效验。其中木贼,甘、苦、平,归肺、肝经,可疏散风热。《本经逢源》:“主目病风热暴翳,取其发散肝胆风邪……。”现代药理研究:含木贼酸,有消炎、收敛、降压及利尿作用。地肤子,苦、寒,归膀胱经,清热利湿止痒。《别录》:“去皮肤中热……散恶疮,疝瘕,使人润泽。”现代药理研究:含三萜皂苷,对皮肤真菌有抑制作用。马齿苋,酸、寒,归大肠、肝、脾,可清热解毒、散血消肿,最善解痈肿疮毒,现代药理研究其含有去甲基肾上腺素,有抗菌、利尿、收缩血管及抗组胺作用。板蓝根,苦、寒,归心肺经,可清热解毒、杀虫、凉血消斑。现代药理研究其含靛苷、芥子苷、蒽醌类物质,有抗菌及抗病毒作用。狗脊,苦、甘、温,归肝、肾经,可祛风湿、补肝肾、强腰膝。《本草纲目》:“强肝肾,健骨,强腰膝。”生牡蛎,咸、涩、微寒,归肝肾经,可平肝潜阳、软坚散结、收敛固涩。《本草备要》:“咸以软坚化痰,消瘰疬结核,老血疝瘕。”现代药理研究:本品含碳酸钙,具有抗酸、轻度镇静、消炎作用。
【典型医案】
医案一
欧阳某,男,30岁,2009年6月7日初诊。
主诉:
面部、双手起疹5年余。
现病史:
5年来面部、手背多发暗褐色扁平丘疹,伴有瘙痒,渐增多,近半年皮损增加迅速,曾至多家医院就诊,诊为“扁平疣”,予中西药药物内服外洗治疗及冷冻、激光治疗,效果不显,半年来,皮损逐渐遍及面部,伴有瘙痒;纳可眠佳;二便调。
舌脉:
舌质红,苔薄黄,脉弦。
皮科情况:
颜面、双手背密集分布淡褐色帽针头至粟米大小扁平丘疹,表面光滑,部分皮疹呈线状排列。
辨证:
风热毒蕴证。
治则:
疏风清热,凉血解毒。
方药:
紫草15g,板蓝根15g,马齿苋30g,红花10g,大青叶15g,金银花10g,赤芍10g,连翘20g,木贼10g,山慈菇10g,夏枯草15g,菊花10g。水煎服,日1剂,连服7日。
二诊(2009年6月14日):
服上药1周后皮损略平,少量皮损消退,面部皮损略稀疏。舌质红,苔薄白,脉弦。上方加生牡蛎30g以加强软坚散结作用,日一剂,连服7剂。余同前。
三诊(2009年6月21日):
继服上药7剂后,皮损大部分变平,诉近期胃纳欠佳,舌质淡,苔白,脉滑。前方加生薏米30g、鸡内金6g以健脾消食,日一剂,连服7剂。余同前。
四诊(2009年6月29日):
继服上药7剂后,皮损基本消退,面部散在色素沉着斑点。自觉口干。舌质淡红,少苔,脉细。前方加元参15g以养阴散结,日一剂,连服14剂。余同前。
痊愈。随访3月未见复发。
【医案分析】
本例患者内因肝经风热上扰、外因外感风热邪毒,两邪相并,合而为患。治以内疏肝经风热、外解风热邪毒。
陈彤云教授依《素问·至真要大论》所言:风淫于内,治以辛凉、佐以苦甘。以木贼、菊花、夏枯草、大青叶等入肝经药物以疏肝经风热,金银花、连翘、山慈菇、马齿苋等辛凉透表、清热解毒又兼顾此风邪易夹湿毒的特点。紫草、板蓝根入血分,以凉血透疹解毒,先安未受邪之地。生牡蛎入肝肾经,可平肝潜阳、软坚散结、以消疣赘。
医案二
武某,女,25岁,2011年6月22日初诊。
主诉:
面部起疹6年余。
现病史:
6年前无意间发现眉间起疹,无明显自觉症状,后皮疹渐增多,泛发整个面部,偶有瘙痒,未经治疗。时有口干、口苦。大便干燥,2~3日一行。
个人史:
平素急躁易生气。
舌脉:
舌质淡红,苔薄黄,脉滑。
皮科情况:
眉间、前额、双颊散在淡红色扁平丘疹,粟米大小。
辨证:
肝郁化火,血燥痰凝证。
治则:
疏肝解郁,化痰软坚。
方药:
生牡蛎30g,生薏米30g,板蓝根20g,紫草15g,地肤子15g,木贼20g,香附10g,黄芩10g,鬼箭羽20g,炒皂刺5g,郁金15g,柴胡10g。水煎服,日1剂,连服14日。
狗脊30g,地肤子30g,木贼30g,芒硝10g,7剂,水煎2000ml,外洗每日一次。
二诊(2011年7月6日):
服上药14剂后皮疹略平,色暗,伴痒。纳可,大便调。上方加灵磁石30g、代赭石30g、珍珠母30g重镇散结,水煎服,日一剂,连服14剂。
三诊(2011年7月22日):
服上药14剂后皮损基本消退,舌质淡红,苔薄黄,大便干,前方加生军5g、水煎服,日一剂,连服14剂。
后电话随访,皮损完全消退。
【医案分析】
本方治证为肝郁日久,化火伤阴,肝主藏血,致血燥气滞痰凝之证,故以柴胡疏肝散加减以疏肝解郁,软坚散结。
医案三
崔某,女,36岁,2007年8月1日初诊。
主诉:
双上肢起疹1年余。
现病史:
1年前偶然发现右上肢伸侧起疹,无明显自觉症状,后渐增多,延及对侧上肢,曾至当地医院就诊,诊为“扁平疣”,予冷冻治疗,可消退,但仍时有新出疹,故欲寻中草药治疗。现双臂多数褐色丘疹,无痒感;面色萎黄,倦怠嗜睡;纳少;眠差多梦;大便溏稀。
舌脉:
舌质暗,苔薄白,脉滑。
皮科情况:
双上肢多发粟米至绿豆大小丘疹,其状扁平,与皮色相同,质地较坚实,形状不规则,个别皮疹融合成蚕豆大小扁平斑片。
辨证:
脾虚湿蕴,痰凝气滞证。
治则:
健脾益气,解毒散结。
方药:
生黄芪20g,茯苓15g,白术10g,太子参20g,板蓝根30g,生薏米30g,紫草15g,生牡蛎30g,木贼20g,穿山甲10g,地肤子15g,蜂房6g,鬼箭羽20g。水煎服,日1剂,连服14日。
二诊(2007年8月16日):
皮损消退不明显,未见新出疹,纳食好转,大便成形,日1次,仍眠差。前方加灵磁石30g重镇散结,水煎服,日一剂,连服14剂。
三诊(2007年8月30日):
服上药14天后皮损面积缩小,部分皮损消退。纳眠可,二便调,面色好转,乏力减轻。舌质暗红,苔薄白,脉滑。继以前方巩固治疗。水煎服,日一剂,连服20剂。
一月后复诊,皮损消退,临床痊愈。
【医案分析】
本方治证为脾气虚,纳谷与运化无力所致。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱,则气血生化不足,故面色萎黄,乏力倦怠;脾湿健运,湿浊内生,故大便溏稀;心藏神而主血,脾胃为气血化生之源,脾虚则气衰血少,心无所养,不能藏神,故眠差。气虚卫外不固,易受外来风湿之气侵袭,兼以脾虚运化水湿无力,湿聚成痰,痰凝气滞,共同致疣成。故治以健脾益气,解毒散结。方中黄芪、茯苓、生薏米、白术、太子参健脾益气、黄芪兼以托毒外出,茯苓、白术可健脾化痰、生薏米兼可祛湿解毒。茯苓亦可宁心安神。脾虚肝旺,木克脾土,故以板蓝根、紫草、木贼清肝经热,凉血解毒。生牡蛎、穿山甲、蜂房化痰软坚。标本兼治。终获痊愈。