病例3

一、临床病史

患者，女性，48岁。主因“进行性智能减退2年余，加重伴行走不稳5个月”入院。患者2年余前晨起时左侧肢体无力，上肢不能抬起，下肢不能行走。当地医院考虑脑梗死，对症治疗约1个月后症状完全恢复。5个月前家人发现患者表情淡漠，不善言语，声音嘶哑，饮水呛咳，记忆力减退，行走不稳，上述症状进行性加重。既往史无殊。家族史：父母均患“脑血管病”。查体：四肢肌张力增高，左侧较重。左侧肢体肌力Ⅴ-级，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧巴宾斯基征（+）。实验室检查：自身免疫性抗体、肿瘤标记物及脑脊液检查均正常。

二、影像检查

三、诊断

结合患者的临床症状和影像表现，临床诊断伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。

四、讨论

伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）是由19号染色体NOTCH3基因突变所引起的一种常染色体显性遗传脑血管病，是年轻人脑卒中的重要病因之一。主要累及大脑软脑膜和深穿支动脉，引起血管舒缩功能紊乱。尸检显示其特点为脑室旁皮层下白质稀疏，以及基底节区、丘脑、脑干特别是脑桥的多发腔梗。病理上可以发现慢性缺血的改变，即不同程度的脱髓鞘、轴突丢失、细胞外间隙扩大和轻度的胶质细胞增生。血管病变是非动脉粥样硬化或非淀粉样变的脑小动脉病变。典型标志是电镜下动脉中层和弹力膜间有电子致密物嗜锇颗粒沉积。

CADASIL一般成人发病，常见的临床症状包括反复缺血性卒中发作、认知障碍、先兆偏头痛、精神心理障碍。经典的CADASIL发病在30岁左右，出现先兆偏头痛，40~60岁左右出现短暂性脑缺血发作、缺血性卒中和情绪障碍，50~60岁出现痴呆，60岁左右出现迈步困难。

头MRI检查是发现CADASIL影像特点最好的影像学方法，主要有两大影像学特点：①脑内小圆形病变，在T1WI、T2WI和FLAIR上都与脑脊液为等信号，可能是腔梗灶。②边界不清、大小不一的T2WI高信号，T1WI不同程度低信号，但不同于脑脊液信号，在FLAIR上为高信号。这两类病变主要分布在皮层下白质，也可以出现在其他部位，如脑干和皮层下灰质。

以下几种MRI改变是CADASIL较为特异的影像学表现：①颞极、外囊和胼胝体T2WI高信号：90%的CADASL患者会出现，而一般的脑血管病较少出现。②皮层下腔梗灶：皮层下灰白质交界区小圆形病变，与脑脊液信号类似，FLAIR为低信号。③大脑微出血灶：31%~69%的CADASIL患者会出现，GRE序列对发现微出血灶较为敏感。④脑实质萎缩：这是由于皮层下区缺血灶破坏了神经纤维连接，皮层神经元继发变性。

CADASIL需要与其他遗传性脑血管疾病进行鉴别，如伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL），COL4A1-相关脑血管病，常染色体显性伴脑白质病变的视网膜血管病（AD-RVLC）和Fabry病。CARASIL临床症状与CADASIL类似，但前者发病年龄更早，且有神经系统外的症状，影像学上U纤维不受累。后面几种疾病也有神经系统外的症状，且没有CADASIL特异的颞极和U纤维病变。

确诊CADASIL需要基因分析发现NOTCH3基因突变，或皮肤活检发现电镜下典型的嗜锇颗粒沉积。但是CADASIL尚没有有效的治疗方法，预后较差。

参考文献

1.Federico A，Donato ID，Bianchi S，etl al.Hereditary cerebral small vessel disease：a review.J Neurol Sci，2012，322：25-30.

2.Smith BW，Henneberry J，Connolly T.Skin biopsy findings in CADASIL.Neurology，2002，59：961.

3.刘尊敬，杨期东，刘云海，等.CADASIL的临床影像和病理学特征分析.中风与神经疾病杂志，2005，22（4）：341-343.

（王凤丹）