三、假体取出的原则

假体取出的最佳策略目前并没有绝对的标准或共识，手术操作可因个人的经验和理解不同而出现差异，文献中也缺乏相关的数据支持。但一些基本的原则仍然需要手术医生严格遵守。

由于当假体取出后，翻修手术中的骨与软组织条件便已形成，因此假体及骨水泥取出时最为核心的原则是尽可能保留骨质，避免在手术操作中对假体周围骨及软组织造成额外的损伤。这要求手术医生在对假体-骨水泥界面（骨水泥假体）或假体-骨界面（非骨水泥假体）进行分离时尽量使用薄而窄的手术器械紧贴着假体下缘进行分离，力求尽可能多地破坏假体而减少对假体下方骨质的伤害。

良好的术野显露往往是假体安全取出的前提，应尽量尝试在直视下分离假体界面。合适的手术入路选择是手术医生术前应该考虑的内容。当关节切口无法提供假体取出所需的足够视野时，可以考虑额外地切除髌旁软组织及切除瘢痕组织。必要时，可以尝试对关节周围软组织进行适当的松解以增加股骨假体及胫骨假体的显露，使手术易于进行。此外，遵循一定的假体取出顺序也有利于每一步操作时更好的显露，这一顺序为：①取出聚乙烯垫片，②取出股骨假体，③取出胫骨假体，④取出髌骨假体。需要提醒的是，在显露的过程中也应注重对伸膝装置、侧副韧带、腘窝等假体周围重要软组织的保护。

假体取出依假体翻修原因及固定类型的不同处理原则稍有差异。对于骨水泥型松动假体来说，只要显露充分，术中取出通常并不困难。但非骨水泥型的松动假体与骨界面之间常常存在一些纤维连接，需要术中使用骨刀等器械仔细清理。对于固定良好的骨水泥型假体最好的取出方式是先将假体与下方骨水泥壳完全分离开来，然后再将骨水泥从下方骨表面剥离（图3-2-1）。若假体柄固定过于牢靠难以取出，应该大胆考虑进行胫骨结节截骨或股骨开槽来增加固定界面的显露并进行分离（图3-2-2），暴力操作所导致的并发症的危害远远大于有计划的显露措施带来的损伤。应当注意在分离假体的过程中尽量避免撬动动作，因为这很可能导致假体周围骨质的塌陷及变形。

图3-2-1　使用摆锯清除假体取出后胫骨侧残余的骨水泥

图3-2-2　使用胫骨结节截骨或股骨开槽来增加固定界面的显露，特别是在分离带柄假体时，翻转下来骨片的血供在可能的情况下应尽量保留