二、 医院流程管理的组织与实施

【案例】

挂号难和看病难问题一直是大医院的顽疾，患者怨声载道，医院也是有苦说不出。目前，四川大学华西医院利用门诊医疗服务的信息化管理，运用现代信息技术实现门诊医疗服务各环节的信息共享，对门诊服务流程进行了改进，优化了门诊服务秩序，进一步提高了门诊医疗服务的质量效率，缓解了门诊病人挂号难的问题，挂号流程如图1-19。
试问：医院为什么要对流程进行改造、优化和管理呢？

（一） 医院流程管理的定义 1.医院流程的定义

医院流程是医院实现其基本功能的过程。医院的基本功能通常包括医疗、教育、科研、预防、康复和心理咨询等。具体来讲，它对本地区域公众提供医疗、预防和康复等服务。在具体的医疗过程中，针对某一具体的疾病又有着相应的诊疗模式。例如病人来医院就诊后，应当在门诊治疗，还是收住院治疗；住院后应当给予何种治疗，何种护理，何时进行，谁去完成等。值得注意的是，前者是宏观概念，属于卫生服务需求研究范畴；后者是微观概念，属于临床路径研究的范围。
图1-19　门诊挂号流程
医院流程是指在医院内医疗机构向患者提供各种诊疗及其相关服务的先后次序。医院流程通常分为：医疗服务流程、行政管理流程和后勤保障流程三大类。其中医疗服务流程是核心流程，行政管理流程是资源配置流程，后勤保障流程是支持流程。

2.医院流程管理的定义

医院流程管理（medicine process management）是一种以规范化构造端到端的医院服务流程为中心，以持续提高医院绩效为目的的系统化方法。与美国哈佛大学教授（Michael hammer）在20世纪90年代提出的BPR（业务流程重组）定义相似。医院流程管理的定义中也包括了几个关键词：规范化、流程、持续性和系统化。从这个定义可以看出，医院流程管理将原来BPR定义中的彻底性、根本性融入了规范化、系统化中，指出不一定全是彻底重新设计业务流程，而应该规范地对流程进行设计，需要重新设计的就进行重新设计（流程再造），不需要的就进行改进（流程优化）。同时医院流程管理的定义指出：医院流程管理是一种系统的方法，是持续性，不断提升的一种方法，更加强调了流程的重要性。医院流程管理主要是人文管理，它不仅是机器的运行，而且更多的是医生、病人、后勤，供给人员和管理人员的关系。医院流程管理的进行情况直接影响着一个医院的正常良性循环。

3.医院流程管理的意义

魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，到底哪一位最精于医术？”扁鹊答说：“长兄最好，中兄次之，我最差。”文王再问：“那么为什么你最出名呢？”扁鹊答说：“我长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我中兄治病，是治病于病情初起之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只限于本乡里。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人都看到我在静脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。”

〖启示〗

事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。可惜大多数领导未意识到这一点，常常到快破产时才想力挽狂澜，却发现此时已经无力回天。真正卓越的领导，经常会主动反思，在刚刚出现一点危机时就开始改革。实施流程管理正需要领导具备这种远见和洞察力，实施主动改革，向自我挑战。

（1） 医院流程管理可以提高工作效率：

改进流程管理可以大幅度提高工作效率，在医院尤其如此。医护工作中存在着大量文书书写和转抄，大量简单的操作和必要的核对消耗了许多的人力和时间。如：每个病人的姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、诊断、医嘱等信息要在各种文书上出现几次乃至几十次，靠手工抄写不但费时、费工，而且容易出错。现在通过信息化优化了流程，只要一次录入就可以在任何时间、任何终端提取利用。不但节省了人力，而且提高了工作效率。

（2） 医院流程管理可以提高患者的满意度：

医院传统流程环节多，周期长，通道狭窄，经常发生工作的延误和堵塞。通过改进流程管理，管理部门、工作人员借助于信息技术相互沟通，交流灵活，减少环节，提高效率，使医务人员从繁重的事务中脱身出来，使“把时间还给医生、护士，把医生、护士还给病人”成为现实。病人的各种相关手续大大简化了，提高了病人对医院的满意度，减少了医疗纠纷。

（3） 医院流程管理可以节约医院的运行成本，提高经济效益：

医院医疗经费和卫生物资管理，涉及部门和人员广，漏洞多，管理难度大，是一个十分复杂的问题。通过改进流程管理，找出流程中不合理的环节，剔除“制约项”或“多余项”。对流程链路进行整合、优化，大大提高了医院的工作效率，提高了病人就医的方便和流畅程度，节省了时间、开支，最大限度地优化了资源利用效率，降低了医院运行成本，提高了经济效益。

（4） 医院流程管理可以提升资源配置水平：

医院流程管理的改进涉及各部门工作的调整，尤其是跨部门的合作。医疗服务的改革以病人为中心，医院改革以员工为中心。通过流程优化的实施，使医院员工从内心深处领悟到变革的必要性和可行性，使得医院服务流程的问题由原来只要少数人参与转变为流程涉及的所有员工都可以参与。以往是让患者自己去适应医院流程的各个环节，现在用以人为本的精神改造服务流程后，不仅能减少患者不必要的等待时间，提高患者的有效就诊率，还可以充分利用医院的现有资源，有效地解决医院拥挤现象。

4.医院流程管理存在的缺陷与不足

传统的医院服务是将疾病的诊治过程分解为接诊、检查检验、诊断、治疗4个主要阶段。随着医学模式向社会—心理—生物医学模式的转变，居民对健康和医疗服务的需求已发生了巨大变化。因此，医疗机构也应积极改进服务流程，提高服务质量和服务水平。目前，医院流程管理中普遍存在的缺陷和不足主要有：

（1） 医疗机构分工过细，就诊环节多：

由于我国目前医院所采用的服务流程沿用了过去计划经济时代医院的服务模式，使“以病人为中心”的思想难以真正得到落实。医院将病人需求为起点到为病人提供满意服务为终点的自然流程，人为地从纵横两个层面加以切割。从横向面来看，将诊疗任务分解为许多岗位，如挂号、分诊、候诊、诊断、检查、医嘱、交费、取药或治疗等，再按各岗位功能职责的相互关联度组合成各职能部门。这种以职能分工为基础的横向部门，各自相互独立，缺乏相互衔接。病人的需求流程被肢解为医院内部管理的各个环节和程序，结果是病人屈从于医院自身内部管理组织，以消耗自己的时间、体力和精力为代价。从纵向层面看，各职能部门的协调与衔接，缺乏有效的现场指挥和监督系统。当病人在服务流程中发生问题，没有部门能及时发现并及时处理。

（2） 病人常排队和排长队：

大多数的医疗机构服务流程没有考虑病人的感受，服务程序“繁琐重复”，管理效率低下，缺乏人性化和科学化管理。如病人进医院看病，一般要经过5次排队（挂号、候诊、交费、化验、取药），3次交费（交挂号费、检查费、药费）。这种服务流程不仅耽误了病人的时间，给病人造成了不必要的麻烦，更重要的是会给病人带来伤害。

（3） 科室空间设置不合理，导向指示不明确：

由于医院规模大，建筑设计越来越像迷宫，就诊病人又多，科室分布较为分散，门诊病房等各项服务功能由各部门分别提供，加上导向指示不实用，这样就导致了病人就诊过程烦琐，审批、咨询、预约等摸不到门，病人老在医院里兜圈子，病人的一些特殊检查需经过多个烦琐过程才能完成，取各种报告单等极不方便，耗时费力，病人有较多的不满，病人的投诉也要根据投诉内容经过多个部门，有时甚至会出现互相推诿现象等。所以医院的综合满意度长期得不到提高，影响了医院业务工作量的提升。

（4） 医务人员“一人多事”使病患来回找人：

许多医院门诊医生的排班表与实际上班的人不是同一人，一些医院的医生既在住院部查房，也到门诊坐诊，有的医生还肩负着急诊任务。这种“一人多事” 以及随意换人的不确定性，使时下提倡的“病人选择医生”工作流于形式难以实现。
因此，对医院流程进行管理是非常有必要的。

（二） 医院流程管理的组织 毛毛虫的故事

法国自然学家—亨利法布尔做了一个实验：诱使领头的毛毛虫围着一个大花盆绕圈。其他毛毛虫紧紧地排成一队，跟着它走，形成了一个头尾相接的圆圈。谁是领头者、谁是追随者都分不出来了，道路也无始无终。毛毛虫并没有对这种徒劳无功的行为感到厌烦，相反，它们没头没脑地走了几天几夜，直到由于没有进食而饥肠辘辘，疲备不堪地从花盆上掉下来为止。

〖启示〗

◎工作的开展，需要有人跳出现有框架，高瞻远瞩，对工作进行全局性的规划。
◎完全依靠经验、习俗和传统可能会导致不可避免的失败。以病人为导向、标杆管理等是我们创新精神的重要内容。

1.转变思想观念，确立“以人为本”的理念

医院从本质上说属于服务行业，工作的对象是“人”。因此在改进医院流程管理时应坚持以人为本的思路。这里的“人”同时包含两方面的含义：一方面是“病人”，就是要坚持我们常说的“以病人为中心”，以“超越病人期望”作为流程管理的导向。所谓“超越病人期望”是指医院提供的服务超过了病人的期望，医务人员要有“病人看不到、想不到、听不到、做不到的，我们要替病人看到、想到、听到、做到”，要让病人有“医院的服务这么周到”的感叹。要营造医务人员与病人零距离服务的软环境。加强员工的职业道德教育，逐步建立起医院所特有的医疗服务文化氛围。另外，医院在新建、改建和扩建时，进行换位思考，围绕病人需要充分考虑医院各科室在空间位置上的合理性，对现有科室的布局依照服务流程管理的要求进行整合，逐步改善医疗服务的硬环境。让病人就医过程更方便、快捷，减少病人看病手续，缩短病人在医院的各种等待时间等。另一方面，要优化医生、护士甚至收费员等他们的工作流程，减轻他们不必要的负担，提高他们的工作效率等。事实上，优化工作人员的工作流程与“以病人为中心”是一致的，因为医生工作效率的提高最终也必然惠及患者。

2.确定医院服务流程管理的整体方案和步骤

医院所有的工作都是直接或间接地为了病人的需求而做的。因此，医院经营者在医院服务流程设计中要注重整体考虑，包括各个流程的衔接、组合及各类业务资源的有效组合等，应当把整个医院作为一个完整的业务体系进行考量，最大限度地优化全院资源及流程配置。同时，也应当重视在局部的流程细节，充分体现人文关怀精神。在确定医院服务流程管理计划时，可以先来回答“5W1H”（What、Why、Where、When、Who、How），即回答做什么、为什么做、在什么地方做、什么时候做、谁去做、怎么做。

3.突出重点，关注关键点

医院的主要业务流程从纵向看包括门诊流程、病房诊治流程、出入院流程等；从横向看包含检查检验流程、经费处理流程、药品处理流程、手术流程、后勤仓储物流等。在对医院原有服务流程进行优化与整合（流程管理）时，应当仔细分析上述业务流程，首先解决那些阻碍关键业务流程的关键问题，消除重点流程中的多余环节。这些关键流程主要包括：①与病人关系最密切的流程，如门诊流程、急诊流程、入出院流程等；②不合理的、对整个流程优化阻碍最大的流程，如科室的功能设置、空间布局等；③最容易成功、最能获得员工支持和参与的流程，如后勤仓储物流支持系统。

4.利用网络技术，改进医院服务流程管理

在分析医院服务流程的人流、物流、信息流和资金流时，我们会发现人流和物流是产生有形物体空间变化的主要方面，也是我们进行流程管理的重点方面。而信息流的有效整合可以减少人流、物流和资金流的流量变化，提高人流与物流的效率。基于网络技术“就诊卡”的使用，门诊的注册、分诊、挂号、交费等手续可以实现一次性完成，大大缩短了排队等待的时间；门诊医生工作站使“病人选择医生”成为现实；信息系统可以使入出院手续办理时间明显缩短；利用Internet技术可以实现网上咨询和网上挂号等业务。同时，医院经营者的控制能力也得到了大幅度的提升。

5.将绩效考核制度作为医院流程管理的保障

一个稳定的流程需要相应的绩效考核制度作为支撑。首先，医院在流程管理涉及的部门进行认真的工作现状分析，明确每个岗位的工作范围和工作职责，提出具体的绩效考核目标和具体指标，这不仅对绩效评价有利，而且对流程改善的人员安排、资源合理配置等都大有裨益；其次，在制定绩效评价政策时广开言路，让员工参与到绩效考评体系的设计中，倾听各方面的意见，设计出更加公正合理的体系，也大大降低了体系推广和执行的难度。这些举措使流程管理有了制度上的保障和良好的群众基础。在让员工领会到流程优化和全面品质改善的同时，我们辅之以相应的绩效考核，使流程管理改善进度和医疗服务品质保障与员工的利益息息相关，病员的满意度就是员工服务品质的一面镜子，流程畅通、病患满意才是最终的目标，而提高员工的绩效奖励只是手段之一，唯有医院流程改善、员工利益提高、病患满意增加才能使流程管理和以病人为中心落到实处。

（三） 医院流程管理的实施 1.医院实施流程管理的基础工作 （1） 新流程试运行—是骡子是马，拉出来遛遛：

无论多么小心，也无论多么富有经验，新设计的流程不可能与实际实施的方案完全相同。一个新创的流程不可能不经试验就可以有效地运作，并达到预期的效果。实际情况总比当初预想的要复杂，总会有这样那样的问题。因此，在新流程应用之前，要做必要的可行性试验，在试验当中发现流程的不足，经过多次改进之后，再正式实施。

（2） 做好事先培训：

流程是跨越职能的，是打破部门之间和工作环节界限的，必然会牵扯各个部门的工作以及利益。当采用了新的流程后，每名员工原来的工作内容、工作方式都不同程度地受到影响，因此有必要进行相关知识的培训。通过培训，把流程的意义、方法、作用传授给全院职工。在培训时，还应该注意对主要部门领导的培训，他们的态度对流程实施极其重要。

（3） 克服旧的习惯：

流程管理有两点最大的阻碍，一是医院按专业职能划分的行政管理部门，职责和权限的分工使得各管理部门相对独立。由于流程的出现，使得交叉和协作变得频繁，矛盾也随之产生。二是很多业务操作从历史延续下来，虽然有些不符合标准，但是医务人员在长期的工作当中已习以为常，流程带来的变革必将与之发生冲突。冲突的实质就是“以职能为中心”还是“以流程为中心”。所以，员工对于流程管理工作需要一个接受、理解和熟悉过程。在这个过程中，所有参与流程工作的人员都要意识到克服流程的障碍不仅是为自己的那部分负责，更是为整个流程和医院负责。

2.医院流程管理的实施

小明明天就要参加毕业典礼了，为了留下美好的记忆，他特意上街买了条裤子，可惜裤子长了两寸。吃晚饭的时候，趁奶奶、妈妈和嫂子都在场，小明把裤子长了两寸的问题说了，饭桌上大家都没有反应。饭后大家都去忙自己的事情，这件事情就没有再被提起。
妈妈睡得比较晚，临睡前想起儿子明天要穿的裤子还长两寸，于是就把裤子剪好叠好放回原处。
半夜里，狂风大作，窗户“哐”的一声关上了，嫂子惊醒了，猛然醒悟到小叔子裤子长两寸，自己辈分最小，怎么也该自己去做啊。于是披衣起床将裤子处理好才安然入睡。
奶奶觉轻，每天一大早醒来给小孙子做早饭，趁水未开的时候也想起孙子的裤子长两寸，于是马上快刀斩乱麻。
最后小明只好穿着短四寸的裤子去参加毕业典礼了。

〖启示〗

◎一个团队仅有良好的愿望和热情是不够的，要积极引导并靠明确的规则来分工协作，这样才能把大家的力量形成合力，管理一个项目如此，管理一个部门也是如此。
◎团队协作需要默契，但这种习惯是靠日积月累形成的，在协作初创期，还是靠明确的职责划分、合理的约束和激励来养成。没有规则，不成方圆，冲天的干劲引导不好就欲速则不达了。
为了有效地开展具体某个流程的优化，需要组建多个项目团队，如何界定成员的职责、如何协调团队之间以及团队内部成员关系非常重要。

（1） 确定流程管理目标：

医院服务流程管理的最终目的是实现医院形态由传统的以职能为中心的职能导向型向新型的以流程为中心的流程导向型的根本转变，以病人为中心，以病人的需求输入为起点，再造服务流程，提高服务的质量、效率和病人的满意度。

（2） 由医院战略驱动流程改善：

医院首要的战略目标是创造竞争性优势。然而，竞争性优势并非仅仅依赖于医院的内部结构和流程。创造卓越的病人价值是培育和保持医院竞争性优势的核心源泉，因此支持流程改善的潜在战略必须考虑外部效应。此外，战略方向一定要产生持续的改善结果。

（3） 做好人员配备工作：

在确定需要进行改造的业务流程后，其首要任务是组织一支流程改造小组，鼓励、激励和指导其做好改造工作。

（4） 应用网络技术实现流程改造方案：

流程改造是建立在信息集成原则和信息化手段的基础上的。信息技术被运用的层次越高，改造就越彻底，流程的效率就越高。如果没有信息技术作为手段，流程改造就无法进入高层次的管理阶段。

（5） 重新设计服务流程与实施：

流程改造的关键是对业务程序的重新设计，改变程序或减少程序，使流程的衔接尽可能通畅。而改造流程关键点的识别是决定其成败的重要因素。

（6） 注重评价：

评价的作用对于管理活动的意义显而易见。病人看待医院的方式往往同医院自己看待自己的方式有着显著不同。对面向病人的流程管理需要采用同病人期望相符的标准来测量和评估。

（7） 持续性改进：

流程改善并非一时之功，而是一个长期的过程。因此必须在医院内创造一种文化氛围，使流程改善活动能够持续进行下去。
医院服务流程管理主要包括以下6个步骤：
（1） 了解医院目前病人诊疗流程，并绘制诊疗流程图：流程图应包括医院后勤支持系统，如病人运送、药品等医疗物品的运输等。
（2） 确定流程再造目标：提高服务满意度，缩短服务流程循环周期，减少病人等待时间，降低服务成本，提升医院经济效益等，并给予量化。
（3） 确定流程再造优化组织机构人员和实施整合方法。
（4） 建立目前医疗流程模型并对其进行分析，找出流程的“瓶颈”，按照轻重缓急原则进行排序。
（5） 确定解决方法，建立新的流程并进行模拟运行。
（6） 根据再造目标修正新的流程并加以实施。

（唐羽）

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