信息技术在医学特别是临床上的应用，为实现临床业务的无纸化带来契机。信息技术在临床上的广泛应用，可以显著提高医疗服务水平和改善服务效果。大多数医疗机构将信息技术应用到临床中，并且认为其具有重要战略意义。

在信息技术角度，信息访问就是“弹指之间”在正确的时间和地点，提供正确的信息，并实现无纸化医疗记录。传统的纸质版信息查询存在以下问题：

（1）位置错误；

（2）在同一时间只能由一人使用；

（3）纸张多，每张都不完整；

（4）难以整理；

（5）更新延迟；

（6）占用空间大；

（7）难以查询临床资料、实践指南及患者教育材料；

（8）保险资格、处方单等资料花费太多时间。

将信息技术运用到信息查询及访问中，可以实现同一时间多人访问，并且由于医疗信息的不断更新，查询者可以获得最新、最全面的信息。此外，信息技术应用于信息查询，可以显著节约医疗成本，医疗服务机构不再需要花费很大的人力物力来整理医疗信息。

临床信息技术的第二个方面称为护理管理，希望采用信息技术持续改进患者的护理。在理解信息技术在护理管理中的应用之前，需要先了解护理管理本身含义。通常，护理管理可以分为两个不同核心流程：决策过程和护理过程。

主要是医生与患者共同选取护理过程中合适的干预措施。医疗干预涵盖体检、诊断测试、药物或手术治疗等多方面内容。决策过程的结果是制定出患者护理计划。

是执行护理计划。执行干预的结果也会影响后续决策。

即使再复杂的临床过程都可以细分为制订计划、执行计划，然后根据获得的结果制订下一个计划，循环往复（图2-15）。

决策和护理过程质量的定义不同。对于决策过程，质量意味着“做正确的事”，分辨不同、并选取正确方案。对于护理过程，质量意味着“做正确”，即正确执行护理计划、避免出错、不浪费资源。决策和护理过程与四个重要的医疗改善子流程相结合，形成医疗管理系统总框架。

在医疗临床信息系统中，收集反应检测结果的数据和质量指标可作为日常护理的一部分。检测数据包括：患者特征、危险因素、接受的医疗干预、短期和长期的人口健康和经济状况（包括功能状态、生活质量、满意度及医疗花费等）。检测结果有利于建立最佳实践方法和执行报告。最佳实践包括：指南、规划、护理图示、适宜性标准、认证要求和其他形式的实践策略。建立最佳实践包括基于科学文献及现有信息，进行临床分析。

决策实施可采用多种方法，包括医生与患者的教育、多种决策辅助（提醒、警示和提示）和护理过程的不断改善或更广泛的改进。一个特别重要的支持实施的方法是有/无奖励反馈。过去二十年，许多医疗机构试图在无信息技术设施情况下，改善临床实践。结果，至少在小范围内，许多努力都获得一定成功。但是，当医疗改善推广到多个方面，并伴有持续变化时，医疗行业领导者对成功率很失望。

医疗机构在医疗管理中采用信息技术以期实现临床系统（包括决策及护理过程）广泛、持久的根本性改善。应用信息技术以期解决护理管理过程中的以下问题：

（1）无经济实惠方式收集详细临床数据用于检测及研究质量和成果；

（2）无法在日常实践中整合最新科研成果；

（3）无法在一段时间内开展多个临床实践改进项目；

（4）临床及管理工作中，缺乏团队合作及“立即执行”方式；

（5）护理过程步骤过于繁琐（文档处理次数太多，造成浪费和错误）。

具有医疗管理信息化意识的医疗机构认识到信息技术不是直接改善这些医疗过程。相反，这些技术可以识别过程中的问题、执行变化，并对这些变化进行评估。换句话讲，临床信息技术是一个工具，而非治疗。医疗服务机构不仅注重个别患者的医疗问题，同时关注群体水平的预防及疾病管理。因此，需要对不同护理过程配置不同的信息技术。

在大型、分散的医疗机构中，远程医疗可以实现临床医生对偏远地区患者的诊疗及护理。为实现该功能需要多种技术的支持，如多媒体通信（如视频会议），使临床医生与患者或其他临床医生互动。远程传感器可以使医生提高其诊断患者的能力。例如，在家庭环境中，远程传感器包括可以捕捉和传输体重、血糖、最大呼气流或计数药片等信息的设备。在医疗环境中，远程传感器还可以提供听诊器或检眼镜的功能。在住院或重症监护病房，远程传感器允许实时监测生命体征、心电图跟踪、呼吸机输出和其他设备。最后，数字X线可实现远程交流放射图像。总之，应用信息技术开展远程医疗，可以使患者在千里之外即可获得医疗专家的医学建议，可节约患者看病的时间和成本，同时还可以减轻医疗机构的负担。

复杂的临床信息系统包括一个或多个规则服务器组件，可以将临床逻辑应用到医疗数据。这些组件被描述为推理处理器、专家系统、人工智能、基于知识的系统、智能系统、实时决策支持以及这些术语的组合，例如基于网络的实时规则服务器。一般情况下，这些组件的作用是增加医疗服务性能和降低医疗成本。规则服务器通过逻辑处理临床数据库并使用优化的高性能处理器，改善响应性能。规则服务器，通过使用不同程序避免临床逻辑“硬编码”，并且通过提供单一的工具和语法创建、维护和保护临床逻辑，降低成本。临床规则语法的标准化，使同一医疗机构的不同部分，甚至是跨医疗机构之间的资源共享变得更加容易。中央处理器可以帮助医疗机构将临床逻辑作为有价值知识产权，得到保护和合理利用。

虽然推理处理可能看起来像一个深奥的功能，但是它已经广泛应用于临床信息系统。例如，在数据加载到临床数据库过程中，常使用“集成引擎”组件，包括：路由数据、重新格式化和转换数据，并且需要确定数据是如何录入到数据库中。在临床医生工作中，临床逻辑用于显示异常值和为特定的医疗问题智能汇总临床数据。

先进的临床信息系统的另一个重要组成部分是临床词汇服务器，也称为词汇中介组件，主要负责将代码、术语和概念转化为可识别规则。例如，在一个中央规则服务器中，规则均以标准医学概念描述，尽管这些规则可能会作用于由非标准代码收集到的数据。词汇服务器是一种特殊的规则服务器，采取非标准编码规则，并确定它们如何与标准化概念联系，以及标准概念如何相互联系。例如，国际疾病分类中诊断代码“864. 12”代表“由肝脏切口到腹腔的轻微撕裂伤”，而词汇服务器可将同一概念在医学系统化命名中用“DD-23522”表示。一个好的词汇服务器包括用于临床的多种标准化代码，如逻辑观察标识符名称和代码。好的临床词汇不仅服务于临床决策，也可为临床医生使用。词汇的服务器应该提供分类层次便于长期搜索和泛化处理，同时应该做日常维护并及时更新。

一个完整的临床信息系统还应该包括患者调查，以方便直接从患者采集数据。进行患者调查的主要技术和方法包括：

（1）打印的纸质调查或特定调查表（手动输入数据，扫描或光标示读出）；

（2）传真调查；

（3）患者在医疗设备中使用触摸屏或手持设备直接输入信息；

（4）网络调查，患者在家输入数据；

（5）电话为基础的交互式语音应答系统，使用按键式或语音识别技术输入。

理想的信息系统可以降低损耗和设备断裂。调查系统应考虑并适合患者的局限性，例如，应该为视力不好的患者提供更大尺寸、向文盲患者提供语音或图片、向不能讲主流语言的患者提供翻译或图片等。患者调查系统应满足医疗机构的变化，例如，允许本地定制调查以满足当地需求，无须编程。理想情况下，应减少患者数据录入的负担，例如，应该提供自动化的患者调查，以避免不必要的或重复的问题；提供调查项目分支等。最后，好的患者调查系统是双向的，应将患者教育与数据采集相结合。例如，共同决策系统将用于向患者讲解替代治疗利弊的交互式视频技术，与收集数据以评估患者信息理解力、记录患者的职业和喜好、收集更多的数据以支持患者护理和研究相结合。

为了提供用于护理管理必不可少的研究和临床成果，医疗信息系统还应该包括研究管理能力。研究管理系统识别可入组患者、将患者选入或排除一个或多个研究方案、并在特定时间点确定哪些研究课题需要哪些数据收集形式。一个良好的研究管理系统可以同时处理多个研究方案和跟踪收集到的数据。数据收集应整合患者调查系统、方便使用详细的打印表格、涵盖信件和邮寄调查、提醒逾期调查和医生的转诊信、图表记录以及其他报告。系统也应便于处理待分析数据或便于发送到外部研究中心，纳入一个多中心数据库；应该能够产生适当的格式化数据文件以传输到数据中心、检查数据完整性，并接受被拒绝的反馈记录。

研究管理功能可以采取单独应用程序形式，从而高效管理研究和临床结果。然而，这种方法与二级临床信息系统的总体构想不一致。该种将成为研究管理系统一部分的能力（包括：确定哪些患者需要服务、跟进护理直到完成、收集结构化数据）同样临床决策和保健服务所需的基本能力。研究和临床结果的附件要求应无缝集成到日常临床过程，作为护理患者的一个副产品，使医疗保健组织完成学习和创新。令人沮丧的是，只有一小部分医疗机构已经阐明该理念并将其纳入战略计划。

一个完整的临床信息系统应该包括数据分析和报告功能。数据分析工具不仅应该满足统计学家和数据分析家的需求，也可以为医护人员和其他使用者提供患者“压缩”图形和表格分析结果。这些工具还可提供预测和格式化报告，以支持知情医疗决策。

虽然数据分析和报告功能在医疗机构是有用的，一个组织内可用样本量可能不足以支持治疗效果、实践模式、医疗差错、疾病进展，以及其他感兴趣的话题。此外，如果其他机构和设置提供比较数据，检测效果及质量反馈可能更有效。为了实现这样的对比，访问整个地区、国家或国际水平医疗机构数据是必需的。