第二十二单元　呕　　吐

重点提示

本单元内容出题率一般。在复习时首先要熟悉呕吐的病因病机、诊断及与噎膈、反胃的鉴别。在此基础上重点掌握其辨证论治，治疗以和胃降逆为原则。食滞内停证及痰饮内阻证应多加留意，其症状、方药均可能再次考查。

考点集合

一、概念

呕吐指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。

二、病因病机

1.呕吐的常见病因　①外感六淫。②内伤饮食。③情志失调。④病后体虚。

2.呕吐的主要病机　胃失和降，胃气上逆。

三、诊断和病证鉴别

1.呕吐的诊断要点

(1)主症：凡临床出现以呕吐为主症时，即可诊断。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭味不甚。

(2)兼症：新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力；久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡、倦怠乏力、面色萎黄、脉弱无力等症。

(3)病史：常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。

2.呕吐与噎膈、反胃的鉴别

(1)呕吐与噎膈：呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

(2)呕吐与反胃：呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，最终完谷尽吐出而始感舒畅为特征。

四、辨证论治

1.呕吐的辨证要点　①辨可吐不可吐。②辨虚实。③辨呕吐物。

2.治疗原则　以和胃降逆为原则(2002，2007)。偏于邪实者，治宜祛邪为主；偏于正虚者，治宜扶正为主。

3.分证论治

(1)外邪犯胃证——疏邪解表，化浊和中(2011)

【主症】突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

【方药】藿香正气散加减(2005，2011)。

【加减】伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术，加鸡内金、神曲；如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活；夏令盛受暑湿，呕吐并见心烦口渴者，加黄连、佩兰、荷叶，或改用黄连香薷饮加减；如感受秽浊之气，恶心呕吐，可先吞服玉枢丹。

(2)食滞内停证——消食化滞，和胃降逆

【主症】呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

【方药】保和丸加减(2007)。

【加减】若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因食鱼、蟹而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若食物中毒呕吐者，用烧盐方探吐；如积滞较多，腹满便秘，可合用小承气汤；若由胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数者，宜用竹茹汤。

(3)痰饮内阻证——温中化饮，和胃降逆

【主症】呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑(2001，2002)。

【方药】小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

【加减】脘腹胀满，舌苔厚腻者，可去白术，加苍术、厚朴；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮。

(4)肝气犯胃证——疏肝理气，和胃降逆

【主症】呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

【方药】四七汤加减(2014)。

【加减】若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡；如呕吐酸水，心烦口渴，可酌加左金丸及栀子、黄芩等；呕吐黄色苦水，则为胆液外溢，可加白芍、枳壳、木香、金钱草；若兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、红花。

(5)脾胃气虚证——健脾益气，和胃降逆

【主症】食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦(2017)。

【方药】香砂六君子汤加减(2016)。

【加减】若呕吐频作，噫气脘痞，可酌加旋覆花、代赭石；若呕吐清水较多，脘冷肢凉者，可加附子、肉桂、吴茱萸。

(6)脾胃阳虚证——温中健脾，和胃降逆

【主症】饮食稍多即吐，时作时止，面色白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

【方药】理中汤加减。

【加减】若呕吐甚者，加砂仁、半夏；若呕吐清水不止，可加吴茱萸、生姜；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂。

(7)胃阴不足证——滋养胃阴，降逆止呕

【主症】呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。

【方药】麦门冬汤加减。