刘国安医案

补益肝肾、平肝潜阳治疗高血压病

马某，男，62岁。

初诊：2014年5月21日间断性头晕、头昏15年余。患者于15年前因情绪不稳出现血压头晕、头昏。遂到省人民医院测量血压高达165/78mmHg，给予硝苯地平缓释片20mg，口服，每日一次，血压一直控制不理想，忽高忽低，血压一直控制不稳。长期间断性头晕，头痛，头昏，目眩，耳鸣，偶有恶心，肢体疼痛，近期测量血压一般在160 ～ 175/70 ～ 80mmHg波动。西药治疗无效。刻下症见：头晕，头昏，耳鸣，肢体疼痛，饮食可，睡眠可，大小便正常。测量血压170/80mmHg，舌质暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦细涩。西医诊断：高血压病3级（极高危组）；中医诊断：眩晕，证属肝阳上亢证。治以补益肝肾，平肝潜阳。拟方天麻钩藤饮加减：天麻15g，钩藤30g，石决明30g，枸杞15g，菊花15g，生地黄20g，栀子10g，茯苓10g，泽泻10g，益母草30g，龙骨30g，石菖蒲10g，磁石30g（打碎），黄芩10g，海螵蛸30g，白芍20g，川牛膝30g，三七粉5g（冲服）。水煎服，日1剂，7剂，分2次服。

二诊（2014年5月26日）：患者服用一周后病情好转，血压降至140/90mmHg。头晕、头痛、头昏，肢体疼痛，耳鸣好转，但夜间小便频。舌质略暗，脉弦涩。证属：肝肾亏虚，肝阳上亢。方如下：枸杞15g，菊花15g，生地黄20g，山药15g，山茱萸15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，钩藤30g，天麻15g，龙骨30g，石菖蒲10g，磁石30g，川芎10g，桑椹15g，海螵蛸30g，杜仲10g，三七粉5g（冲服），川牛膝30g，甘草5g。水煎服，日一剂，分2次服，共7剂。服后病情平稳，监测血压125/85mmHg，控制平稳，症状基本消失。

【按语】

该患者发病前因情绪不稳等诱因，引起头晕、头昏等高血压症状。正如《类证治裁·眩晕》系统地将眩晕总结为“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”刘老认为眩晕的常见病理因素多为风、火、痰、瘀。高血压病证属本虚标实，主要病机主要是素体阴虚阳亢导致肝肾阴虚，肝阳上亢或久病不愈，肝郁气滞，气血不足，肝失条达运行无力而瘀滞；另一方面则是阴损及阳，精不化气，日久导致气阴两虚，气虚则血瘀，阴虚则生热。热邪与水湿蕴结，导致湿热瘀血交阻，正虚邪实交争，湿浊上泛，甚则动风，则高血压日趋加重。治当补益肝肾，平肝潜阳。方用杞菊地黄丸和天麻钩藤饮加减。方中枸杞滋补肝肾，天麻、钩藤、菊花平肝息风；生地黄、山茱萸、山药、桑椹滋补肝肾之阴；龙骨、石决明平肝息风，石菖蒲、磁石明目聪耳；三七粉、川芎行气活血化瘀；川牛膝活血祛瘀，引血下行；泽泻、茯苓、丹皮利湿泄浊，泄而不伤正；杜仲补肾强腰；甘草调和药性。

眩晕的发生主要由情志、饮食、体虚年高、跌扑损伤等引起。因此，刘老认为预防眩晕的发生，应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要适当锻炼，从而增强体质；保持情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘厚腻及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒。

整理：李正军；审阅：王道坤

平肝潜阳、补益肝肾治疗高血压病

张某，男，65岁。

初诊：2015年2月3日。头晕、头胀、乏力加重一周。

患者有高血压病史10余年，长期口服降压药，血压控制时高时低，服药不规律。一周前因劳累、加之生气出现头晕、头胀痛，口苦，口干，面潮红，急躁易怒，腰酸腰困，肢体麻木，测量血压值：170/100mmHg，舌红苔黄，脉弦细。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕，证属肝阳上亢、肝肾阴虚，治宜平肝潜阳、滋补肝肾，方用天麻钩藤饮加减：天麻15g，钩藤15g，石决明20g，干姜10g，牛膝30g，杜仲15g，桑寄生15g，夏枯草10g，葛根10g，生地黄20g，丹皮10g，当归15g，川芎10g，白芍10g。4剂，1日1剂，水煎分服，分2次服。

二诊（2015年2月7日）：服上药后，诸症明显减轻，仍感头晕乏力、耳鸣、腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细，上方去夏枯草加菖蒲10g，郁金15g，继服。

【按语】

该患者以头晕头胀为主证，属于中医眩晕的范畴。其病因主要有情志、饮食、体虚等各方面，眩晕是高血压的常见临床症状，此病人因年老体弱、肝肾功能减退，加之情志影响，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，肝阳上亢发病为眩晕。正如《类证治裁·眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。”刘老师在治疗此类病人中积累了丰富的临床经验，他认为在急则治其标的同时，不急扶正固本，在头诊时重点在平肝潜阳。方中天麻、石决明、钩藤平肝潜阳，镇肝息风，加入杜仲、桑寄生补益肝肾，牛膝引火下行。夏枯草清肝泻火，白芍柔肝滋阴，诸药合用，病人的症状很快减轻。高血压病属于中医眩晕范畴，“诸风掉眩，皆属于肝”。肝木旺，风气甚，则头目眩晕，故与“肝”关系最为密切。但由于人之体质、年龄等病机演变的不同，会出现不同的症候。在治疗的时候，病情稳定时在二诊加入补肾活血之药。刘老师认为久病必瘀，加之年事已高，肾气不足，所以加入扶正固本之学术思想。

整理：杨芳；审阅：王道坤