二、鉴别诊断思路
（一）按发病机制分类
1.反射性呕吐
（1）咽部刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症等。
（2）胃、十二指肠疾病：如急性或慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、功能性消化不良等。
（3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
（4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝瘀血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
（6）心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭、高血压等。
（7）泌尿系统疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎等。
（8）妇科疾病：如急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。
（9）眼科及耳鼻喉科疾病：如青光眼、屈光不正、内耳迷路病变等。
2.中枢性呕吐
（1）神经系统疾病：如颅内感染、脑血管病、颅脑损伤、癫痫等。
（2）系统性疾病：如肝性脑病、尿毒症、DKA、肾上腺皮质功能不全、甲亢危象、低血糖、低钠血症等。
（3）药物：如抗癌药、某些抗生素、洋地黄、吗啡等兴奋呕吐中枢。
（4）中毒：如酒精、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等。
（5）神经官能性呕吐：如胃神经症、癔症、神经性厌食等
3.前庭障碍性呕吐常见于迷路炎、梅尼埃病和晕动病等。
（二）恶心和呕吐的发生机制
呕吐中枢位于延髓，一是位于延髓外侧网状结构背部的神经反射中枢，接受来自大脑皮质、内耳前庭、消化道、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；二是位于延髓第四脑室底面的化学感受器触发带，接受各种外来的化学物质、药物及内生代谢产物的刺激，引发出神经冲动，并传至神经反射中枢后引起呕吐。
呕吐是一个复杂的反射动作，可分为恶心、干呕与呕吐三个阶段。恶心是上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。
（三）问诊要点
1.呕吐的时间 晨起呕吐多见于育龄期妇女早孕反应、尿毒症、功能性消化不良或鼻窦炎；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
2.呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐可见于幽门管溃疡、精神性呕吐；餐后1h以上的延迟性呕吐多见于胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐多见于幽门梗阻；餐后近期呕吐，尤其是集体发病者，多见于食物中毒。
3.呕吐特点 喷射状呕吐，恶心轻微或无恶心，多见于颅内压增高；嗅到不愉快的气味、看到畏食的食物或即进食后立刻呕吐，恶心轻微，吐后可再进食，多见于神经症。
4.呕吐物的性质 呕吐物呈咖啡色样见于上消化道出血；呕血后进行性的非血性呕吐常见于贲门撕裂；带有发酵酸性腐败气味见于胃潴留；带粪臭味见于低位小肠梗阻；含有大量酸性液体见于十二指肠球部溃疡或胃泌素瘤；呕吐物无酸味可见于贲门狭窄或贲门失弛缓症；呕吐物含胆汁见于十二指肠乳头平面以下的梗阻，不含胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头以上。
5.伴随症状
（1）腹痛、腹泻：多见于急性胃肠炎、食物中毒等。
（2）右上腹痛、发热、寒战或黄疸多见于急性胆囊炎、胆石症。
（3）胸痛：可见于急性心肌梗死或肺炎。
（4）头痛及喷射状呕吐：多见于颅内高压症、青光眼。
（5）眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。
（6）在航空、乘船、乘汽车或火车时发生，伴苍白、出汗、流涎等见于晕动病。
（7）意识障碍：多见于中枢神经系统疾病。
（8）应用药物时出现，则可能与药物副作用有关。
（9）婚育龄妇女早晨呕吐可见于早孕等。
6.其他呕吐的诱因，起病缓急，有无类似病史，症状发作的频率、持续时间、严重程度，加重或缓解因素，腹部手术史，月经史，服药史等。
（四）体格检查
由于引起恶心呕吐的病因多样，需全身详细体格检查，应包括胃肠道、盆腔和泌尿生殖系统，必要时要检查心脏和肺部。同时需要评估脱水程度和意识状态。如果发现黄疸、淋巴结肿大、眼球震颤、视神经乳头水肿、腹部包块及腹膜刺激征等则有助于确定病因。有时线索可能来自皮肤检查（如艾迪生病的皮肤色素沉着）。
（五）辅助检查
除血常规、尿常规和便常规外，酌情选择尿妊娠试验、粪便培养、血气分析、血及尿淀粉酶、肝肾功能、电解质、脑脊液、心肌酶学或肌钙蛋白、腹水检查、血药物或毒物浓度分析、心电图、胸腹部X线、胃肠镜检查、头或腹部CT或MRI、腹部或妇科方面超声等检查。
（六）呕吐的并发症
1.水、电解质和酸碱平衡紊乱
大量呕吐导致血容量减少、血压下降。胃酸的大量丢失可引起代谢性碱中毒。代谢性碱中毒时尿HCO3-排泄增加，反复呕吐时肾素、醛固酮增高可加强肾小管钠-钾交换引起低钾。
2.食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）
剧烈呕吐可引起胃食管连接处黏膜撕裂，导致急性上消化道大出血。
3.误吸
剧烈呕吐和患者意识障碍都可引起误吸，从而导致吸入性肺炎和缺氧加重。